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邹自成
投保简介：投保人和被保险人：李先生，男，40岁，私营企业家，广东X市人，后移民香港。投保某外资保险公司的《常青树终身寿险(分红型)》保险金额20万，《重大疾病给付附加合同》金额10万和《附加常春藤六十周岁养老两全保险》10万；保险受益人为其妻。保险合同生效日期为2003年9月23日，一年后续保至2005年9月23日。
索赔经过：李先生因“反复便血1月余”于2004年11月某一天(即第二个保险年限内)，在X市第一人民医院就诊并住院，医院确诊后在腹腔镜辅助下行乙状结肠癌根治术，且术后病理检验证实为乙状结肠癌；医院的最后诊断为“乙状结肠癌，溃疡性结肠炎，结肠息肉”。李先生在出院后向保险公司索赔重大疾病保险金10万元。该保险公司在接受保险索赔申请后，在理赔调查过程中发现：李先生于2001年7月在同一家医院行“颌下象腺瘤切除手术”； 同时调查发现：该手术后至第二次住院时(即乙状结肠癌手术)相距约3.5年时间内，均没有再次就诊或者再次手术治疗；后又在香港、广州等地调查均未发现客户的其它病历记录。这时，该保险公司的理赔人员在处理赔付过程中也发现：李先生在投保时所填写的健康告知书中，并没有将第一次住院的情况如实告知该保险公司，遂初步决定拒赔重大疾病保险金10万元。在送经该保险公司总部审核后，决定以“客户未如实告知”为由，拒绝赔付重大疾病保险金10万元；并经过重新核保，要求客户补交另外两种保险因疾病风险所增加的保费约2000元；否则，解除相关的保险合同并不退还所交纳的保险费。李先生在收到保险公司的拒赔通知书后，在委托精通保险索赔的某咨询公司后，在该公司的专业人士帮助下，经过与该保险公司多次反复交涉，保险公司最终因理亏而妥协，赔付了李先生的重大疾病保险金10万元。
那么，保险公司拒赔重大疾病保险金10万元的理由在哪里？？理由又是否充足呢？？答案显然是否定的。否则，保险公司是不会支付10万元保险金的。
案例解析：保险公司拒赔10万元的理由在哪里？？又为什么不充分呢？？这里面涉及到很多专业的医学知识和法律知识！！因为一般民众对这些知识了解甚少，所以有些人，甚至是很多保险代理人都认为保险公司的拒赔是有理有据的，10万元保险金是不应当赔付的！！
那就让我们来仔细分析一下保险公司的拒赔理由和理由不充分的原因吧！首先，李先生在投保的时候，没有将其第一次住院并手术切除的病史告诉保险公司是不对的，构成了《保险法》规定中的“未如实告知”！！根据《保险法》第十七条的规定，在处理索赔的时候，保险公司就需要确定李先生是“故意不履行如实告知义务”或是“过失未履行如实告知义务”？？这两者之间的法律后果上相差很很大的。《保险法》规定：(1)“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”(2)“投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。”这就是法律上对两者的区别对待。
从中可以看出：保险公司初期的拒赔决定，是按照“故意未履行如实告知义务”之规定来处理的。根据“谁主张，谁举证”的法律精神，保险公司就需要证据证明李先生是“故意未履行如实告知义务”！！很明显，难度是很大的！同时《保险法》第十七条也规定了“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容”！！保险公司有没有明确说明？或者说保险公司的健康告知书的询问是否够清晰？？显然保险公司在这方面是有瑕疵的！综上可知：保险公司是很难有证据来证明李先生属于主观故意的(如属于故意行为，为什么李先生两次就诊于同一家医院并手术治疗？？而不在第二次住院的时候，更换其他的医院住院呢？)。那么就应当按照“过失未履行如实告知义务”来处理！！
这种情况下，就需要明确“颌下象腺瘤”与“乙状结肠癌，溃疡性结肠炎，结肠息肉”之间有无关联？？前者是否对后者的发生有《保险法》中所提到的“有严重的影响”？？
要明白上述问题，就需要有专业的医学知识来帮助保险索赔人！！我们查询《实用内科学》等相关的专业医学书籍后，就可以发现：这两者之间是没有联系的，前者和后者根本属于两种不同的疾病！前者对后者的发生也没有严重的影响！！还有一个方面也可以反证：李先生在“颌下象腺瘤”手术后，有大约3.5年左右的时间没有复诊或复发，从临床实践上也可以认定为属于良性肿瘤；这与乙状结肠癌这样的恶性肿瘤分别是很明显的！！保险公司的专业人员也是知道这些的。
总结上面的分析可知，保险客户的“未如实告知”属于过失行为，并且两种病之间没有联系，前者对后者的发生也不构成严重的影响！！所以按照《保险法》的规定，应当按照“过失未履行如实告知义务”来处理！保险公司才因此赔付了李先生的重大疾病保险金10万元！！
点评：从上面案例分析可以看出：保险公司的专业理赔人士在处理保险索赔的时候，会有意无意利用其专业知识将保险公司的利益最大化，并可能误导甚至欺骗保险客户，让保险客户在向保险公司索赔的时候倍感艰难！此时，如果保险客户在自身不具有医学、法律等相关专业知识的情况下，也不委托具有相关专业知识的第三方人士来帮助自己维权，其自身的合法权益是难免会受损失的！！
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