意外伤残为何不赔 保险公司反馈称没有证明

　　□文 易无花 图解宝升 保险咨询([e-mail])

　　意外伤残为何不赔

　　编辑，您好。

　　我于2003年4月购买了某保险公司的终身寿险作为主险，同时还购买了附加险。附加意外险条款规定了伤残身故利益给付为5万元、每日住院现金利益给付为150元、住院医疗赔偿利益给付为4000元。

　　两年后，我在走路时意外滑倒，被送往医院，经医生诊断为“左股骨颈骨折”，因股骨颈骨折部位处理不好，会引起坏死，必须拿掉换上人工关节。

　　遵照医生指示，我于2005年4月15日开刀，4月29日出院，继续在家休养。在院期间共用去医疗费用(扣除医保)为36564.50元，其中人工关节为33460.70元。我出院后即与保险公司联系，申请意外伤残、住院补贴及住院医疗利益赔偿。但保险公司对意外伤残不予赔偿，只赔付了住院补贴及住院医疗金。

　　我去保险公司申诉，但是他们一定要我出具相关部门的鉴定书方可获得意外伤残的理赔金。我从来没有办理过相关事宜，弄得一头雾水，请问应该怎么做？

　　读者王先生

　　公司反馈没有证明不可赔

　　根据读者王先生提供的线索，我们在第一时间联系了保险公司。公司认为根据王先生提供的病历资料及出院小结记录，他在接受治疗后的伤情未能与保险合同中“残废利益给付”规定的任一项相符。所以对“因意外摔倒所致的右股骨颈骨折”不能予以理赔。

　　保险公司理赔人员表示，除非能配合进一步提供由权威鉴定机构出具的伤残鉴定证明，保险公司才能据此作进一步的审核。

　　专家建议 意外伤残如何取证

　　我们把王先生的情况反映给由相关处理经验的代理人，资深人寿顾问杨文樑认为，从王先生来信反映的情况看，客户投保险种的保险责任包括意外伤残、意外医疗费用和意外住院津贴等内容。一般来说，要想获得保险公司的意外伤残理赔，的确需要相关证明。

　　一方面，意外伤残的认定应当根据合同约定，由国家有资质的单位来认定；另一方面，意外伤残认定的结果必须符合保单规定的标准。

　　首先被保险人应当证明自己是“意外”受伤，被保险人可以自己写一份书面报告，把当天致伤情况描述清楚，如有目击证人最好能请其签名。但根据王先生的情况，意外事故发生在一年以前，可能很难找到相关证人，但是在就医时的医疗报告以及伤残部位上，医院也能做出是否因意外致残的认定。

　　其次，除了证明自己是意外受伤，还要证明事故已经危害自己“致残”。这就要到劳动部门出具有关证明，写清伤残等级。这个程序与残疾人申请残疾证的步骤是一样的。建议王先生取证后再去保险公司申请理赔。

　　相关链接 如何申请交通事故伤残鉴定

　　交通事故伤残指因道路交通事故损伤所致的人体残疾。包括精神的、生理功能的和解剖结构的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度丧失。根据道路交通事故受伤人员的伤残状况，将受伤人员伤残程度划分为10级，从第I级(100%)到第X级(10%)，每级相差10%。

　　办理交通事故人身伤残评定的程序一般如下———

　　1、被评定人应携带加盖办案单位公章和办案人签字的伤残评定申请书；

　　2、携带县级以上医院的诊断证明，检查结果以及损伤初期和治疗终结后的CT、X片及诊断报告；

　　3、从治疗医院借阅有关手术病历和检查记录；

　　4、对被抚养人的劳动能力进行评定时，还应携带评定人的身份证及户籍证明和有关政府部门的说明；

　　5、评定时应以事故直接所致的损伤或确定的并发症治疗终结为准，对治疗尚未终结，因调解需要提供赔偿依据的，在申请书中说明；

　　6、评定者需要亲自接受检查并缴纳规定的评定费用。

　　公安部《交通事故处理程序规定》第四十条第二款：当事人因交通事故致残的，在治疗终结后，应当由具有资格的伤残鉴定机构评定伤残等级。具有资格的检验、鉴定、评估机构应当向省级人民政府公安交通管理部门备案，公安交通管理部门可以向当事人介绍符合条件的检验、鉴定、评估机构由当事人自行选择。

　　由此看出伤残鉴定的时间是在治疗终结，应有出院诊断证明。应向公安交通管理部门提出申请，由公安部门推荐鉴定机构由当事人自行选择。