撩起意外险理赔面纱

　　金陵晚报记者傅周艳【金陵晚报报道】区区几十元钱，就能换来几万甚至更高的保障金额——意外伤害保险给不少投保人都留下了“低保费、高保额”的好印象。然而，在购买意外险之后，不少投保人却发现意外险并不能完全让人们免去“后顾之忧”，不是所有的意外事故都能获得全额赔偿。南京各大保险公司提醒投保人，在投保前应细读条款，并对意外险的保障功能做个全面的了解。

　　意外险理赔出“意外”

　　为保障出行安全，市民江先生在某保险公司投保了一份交通工具意外险，保费为一年100元，保额共计为30多万。江先生注意到，这份意外险的保障范围为“人身意外伤害责任、自驾车人身意外伤害责任、人身意外伤害医疗责任、火车轮船乘客意外伤害责任和航班班机乘客意外伤害责任”。今年五一，江先生自驾车出游时不幸出了

车祸，被撞成小腿骨折住进医院，手术及护理等费用4万余元，需要卧床半年左右。想到自己购买了意外险，江先生感到十分庆幸。然而在与保险公司联络后，江先生却被告知，只有死亡伤残，投保人才能依据“人身意外伤害责任”向保险公司理赔。而由于自己腿部的功能并未完全丧失，只能依据“人身意外伤害医疗责任”获得1万元以下的赔付。江先生经过了解得知，如果申请人身意外伤害医疗责任赔付，还需要向保险公司提交住院诊断及各类出院之后才能出具的单据，因此，他的理赔就此搁置。

　　意外险赔付“标准”多

　　“目前大部分的意外险产品，还只是保障因意外而引起的死亡和伤残责任。”新华人寿南京分公司有关人士表示，短期意外险保费低廉，购买方便，但需注意的是，有的险种仅保障意外身故、有的则还包含意外伤残和意外医疗。“意外险的原则就是大数法则，每年交几十元，一旦有人出了意外，就能用大家的钱来帮忙。”中国人寿一位资深的客户经理也表示，由于“低保费、高保额”的特点，意外险赔付目前也仅能针对死亡或伤残等事故，不可能包含一切因意外所引起的费用。如果是包含意外医疗的意外险，“不仅当初花的保险费要高一些，而且这部分的医疗赔偿保额也很低，一般都在1万到3万之间。”即使是因意外而引起的死亡责任，保险公司也要按照责任来划分赔付比例。如果保险公司认为不能完全界定投保人伤害是由“意外事故”造成的，或者界定了意外事故没有按约定救治，最终投保人死亡却不能100％获赔的案例也很多。

　　职业也能决定保费高低

　　此外，职业也可能是意外险赔付的一个划分标准。记者从一些公司了解到，对于意外险，职业不仅对保费的多少有影响，而且决定了保额的高低。一些意外险，甚至将高危行业“拒之门外”。记者了解到，目前各家公司都有专门的职业分类，严格地为各种职业划定了风险系数。例如，大地保险就推出了两款意外险产品“行者无疆”和“仁者无境”，首次在意外险领域提出了“危险职业”概念。据介绍，这两款意外险，对于意外身故保险金、意外残疾保险金、意外烧伤保险金和意外医疗保险金，是按照与职业类别对应的给付比例给付的，依次为一类职业100％，二类80％，三类50％，四类30％，四类以上5％。一般来说，四类职业已是危险职业，比如司机、防火员、交刑警、保安等，四类以上则是高危职业。具体说，若花上100元投保“行者无疆”，出现意外后，

公务员、教师这些一类职业者便可拿到全额保障——意外伤害保险保障50000元，及意外医疗保险责任5000元。但四类职业即危险职业者，仅能分别获得15000元、1500元，高危职业者则更少，最多只能拿到2500元、250元。

　　投保人大多不细读条款

　　市民李小姐不久前被自己家的狗咬了一口，她赶紧到卫生防疫站打了狂犬疫苗，前后花了近千元。考虑到自己被狗咬了应该属于意外事故，李小姐把各种医疗费用证明送到了保险公司要求赔偿。看到李小姐出示的单据后，保险公司却表示，李小姐的意外险虽然附加了意外医疗责任，但由于狂犬疫苗不属于社保用药范围，因此只能报销治疗费用。对于这个案例，中国人寿南京分公司有关人士表示，不管是什么保险，投保人都应该弄清楚保险责任和范围。该人士表示，像李小姐这样的案例，他们也接触过不少，“实际上意外险的条款都已清清楚楚地注明了保险公司赔偿的条件。如果不懂，也可以要求保险公司帮助解释。”该人士表示，“此外，保险公司可能还会对医院、用药都有要求，这就需要市民平时多和保险公司沟通，出险后也要及时和保险公司联系。”

　　意外赔付案例

　　金陵晚报记者傅周艳【金陵晚报报道】意外事故发生后，也不一定按照100％赔付？对此，保险公司认为，虽然意外事故在保险合同的条款中规定，是指“外来的、非本意的、突发的、非疾病的”事故。但真正判定理赔标准时，却还要“具体问题具体分析”。记者了解到，目前大多数保险公司在进行意外险赔付时，按照“寄与度”进行按比例赔付。保险公司表示，多种意外事故导致被保险人死亡，这些原因中既有属于保险责任的、又有属于除外责任的，只有按照伤害因素对伤害结果寄与何种程度的关系，才是判断是否给付、给付多少的真实标准。记者特地从保险公司搜集了一些意外险的赔付案例。案例一：市民黎某于2000年1月投保了意外险，2000年8月，他不幸在意外事故中被工地坠下的物体击伤头部，头顶部有一挫裂伤。由于仅仅伤及头皮，黎某并未加以留意。几天之后，黎某出现发热，接着出现神经系统的症状及体征，7周后，经治疗无效死亡。保险公司表示，经病理解剖证实黎某是患乙型脑炎而死亡，属于虫媒传染病。由蚊子叮咬患者或患畜后受感染，再叮咬被保险人引起乙型脑炎，故被保险人的头部外伤与死因无关，只是恰好偶合在一起。而7至8月，正是乙型脑炎流行季节。保险公司认为，黎某的死亡原因是患乙型脑炎，属于疾病身故，与之前发生的意外没有直接联系，所以做出了拒赔的决定。案例二：市民王先生曾投保了保额2万元的长效人身意外伤害保险，一日不慎跌伤左侧胫骨，后继发伤口感染。由于处理不及时，造成左胫骨慢性化脓性骨髓炎，迁延不愈，2年后被车撞伤左侧下肢，造成左胫腓骨粉碎性骨折，手术清除死骨，骨折愈合后左下肢较右下肢缩短5厘米。案发后王先生提出给付申请，保险公司经调查，认为应按“寄与度”给付，只能给付20000×20％×30％＝1200元。案例三：技术员小李是某研究所的技术骨干，一次应酬后突发剧烈头痛，经检查患有颅内动脉囊形血管瘤，治疗后痊愈出院。后因出差投保了意外险5万元，途中因急刹车，同行的几个人的头都撞到前排靠椅上，同伴仅伤到头皮，小李则不幸震破了他的血管瘤，大量出血形成脑疝，送院抢救不及死亡。保险公司调查后认为，急刹车导致的撞击力量并不大，打在健康人的脑袋上可能形不成伤害，但打在小李的脑袋上就可能出现问题。这个赔案中意外伤害因素“寄与度”占50％，尽管小李已死亡，也只能按保险金额的50％赔付。案例四：一位投保人因交通意外伤害导致脾脏破裂，大量内出血，继发失血性休克身故。保险公司认为身故是由于交通意外引起的，故全额给付保险金。(编辑　草非)