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客户陈述
我公司(某出租车公司)在本市某财产保险公司投保了机动车辆第三者责任保险。2003年1月5日晚上8时左右，驾驶员王某驾驶公司车辆将横过马路的行人陈某撞伤，导致陈某腰椎骨折，住院治疗57天，构成十级伤残。经交警部门认定，我方应对此次交通事故负全部责任。经交警部门调解，我公司支付受害人陈某医疗费、伤残补助费等，共计人民币101276.84
元。结案后，我公司持有效单据向保险公司索赔。经该保险公司审核，认定损失金额仅为80490.59元，其中2万元左右的费用不予认可。特向贵局报告，请求督促保险公司按保险合同约定，足额赔付我公司事故损失。
公司说明
我公司依据《机动车辆第三者责任保险条款》(2000版)承保了事故车辆第三者责任保险。该保险条款第二十五条规定：保险事故发生后，保险人按照《道路交通事故处理办法》规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。根据《道路交通事故处理办法》、湖南省公安厅湘公(交)［1993］70号和湖南省公安厅交通警察总队湘公交管［2002］155号文件规定的机动车辆第三者责任保险人身伤亡赔偿范围及标准，伤者的医疗费用不能超出公费医疗费用范围(湖南省基本医疗保险费用范围)。
根据客户提交的伤者陈某住院病历及医院的费用清单，伤者陈某在医院行开放复位、椎骨融合内固定手术，手术内固定材料全为进口的，费用45810.79元，已超出公费医疗费用范围，我公司按使用国产内固定术材料，行椎骨融合内固定术费用(包括取内固定费用)25000元标准核定，该项费用我司核减了20000元费用不予以赔付。
监管点评
国务院《道路交通事故处理办法》第三十七条第六款规定：“残疾用具费：因残疾需要配制补偿功能的器具的，凭医院证明按照普及型器具的费用计算。”一般来说，保险公司对残疾用具的赔偿都以国产用具的价格为限额，而非对实际发生的费用全额进行赔偿。这样做的目的主要是为了控制保险成本，降低保险费率，为广大消费者提供质优价廉的服务。
湖南保监局 谢校初
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