郑 伟
2015年8月2日，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（下称“2015版《意见》”），这是在2012年8月国家发改委等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称“2012版《意见》”）时隔近三年之后，出台的又一项关于城乡居民大病保险的指导意见。笔者试着对两版《意见》的异同点以及2015版《意见》的亮点等问题进行评析。
总体而言，2015版《意见》与2012版《意见》是前后贯通、一脉相承的，城乡居民大病保险的定位没有变，目标没有变，路线没有变。从定位看，大病保险仍是“基本医疗保障制度的拓展和延伸”，是对“大病患者发生高额医疗费用给予进一步保障”的制度性安排。从目标看，实施大病保险仍是为了“有效防止发生家庭灾难性医疗支出”，“切实避免人民群众因病致贫、因病返贫”，使“城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升”。从路线看，大病保险仍采取“政府+市场”的模式，即由政府“提供”，且由市场“生产”，在大病保险中，政府主要负责制定政策、组织协调、监督管理，市场（即商业保险机构）则负责大病保险业务的具体承办。
虽然两版《意见》是一脉相承的，但2015版《意见》还是呈现了几个亮点，包括时间节点、支付比例、制度衔接、盈亏调整等。
一是时间节点。2012版《意见》没有提出具体的时间节点要求，只是要求“先行试点，逐步推开”。2015版《意见》则提出了两个具体的时间节点要求：其一，“2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群”，也就是说，至2015年底，要求大病保险实现制度全覆盖，所有城镇居民基本医保和新农合的参保人都受大病保险的保障；其二，“到2017年，建立起比较完善的大病保险制度”，要求届时大病保险与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。从大病保险2012年的试点开展到2015年的全面实施及时间节点要求，其背后的支撑是三年试点的成效，即通过大病保险，参保群众的保障水平普遍提高了10%～15%。
二是支付比例。2012版《意见》提出“合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%”，2015版《意见》进一步提出“2015年大病保险支付比例应达到50%以上”，表述有所变化；同时，两版《意见》都提到了“随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例”，以及“按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高”等工作思路。因此可以预见，大病保险支付比例在未来将逐步提高。
三是制度衔接。2012版《意见》在制度衔接方面的要求是“做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接”，2015版《意见》将制度衔接的范围进一步拓展，表现在两个方面：其一，2015版《意见》提出“加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接”，除了基本医保、大病保险、医疗救助，还新增了商业健康保险和慈善救助。应当这样理解，在医疗保障体系中，基本医保是主体，大病保险是延伸，医疗救助和疾病应急救助是托底，商业健康保险和慈善救助是补充，这几个不同的部分应当发挥协同互补作用，形成保障合力。其二，2015版《意见》提出“鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度”，因为目前在绝大多数地区，城镇职工基本医保是独立于城镇居民基本医保和新农合之外的一套制度，城乡居民大病保险仅针对城镇居民和农村居民，因此2015版《意见》鼓励有条件的地方探索建立真正意义全覆盖（同时覆盖职工、城镇居民和农村居民）、有机衔接、政策统一的大病保险制度。
四是盈亏调整。在大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制方面，两版《意见》均提到“遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率”，但在具体内容上，2012版《意见》较为简略，仅提出“可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制”；2015版《意见》则详细得多，比如出现结余怎么处理，发生亏损怎么解决，都有具体的要求。2015版《意见》规定，“商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明”。可见，2015版《意见》关于大病保险盈亏动态调整的可操作性大大增强。
对于大病保险，未来还应关注以下问题：
第一，如何确定“高额医疗费用”和“合规医疗费用”。“高额医疗费用”和“合规医疗费用”是大病保险中的两个关键概念，因为只有发生了“高额医疗费用”，大病保险的支付才开始启动；同时，“高额医疗费用”的界定又与“合规医疗费用”紧密相连。
2015版《意见》规定，“参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障”；同时规定，“高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据”。因此，简言之，当个人负担的“合规医疗费用”超过人均可支配收入时，才算发生“高额医疗费用”，大病保险才启动支付程序，并对“合规医疗费用”按一定比例（50%以上）进行支付。
“合规医疗费用”怎么确定？2015版《意见》没有作出统一规定，而是作出了授权性规定，“合规医疗费用的具体范围由各省（区、市）和新疆生产建设兵团结合实际分别确定”。之所以授权地方确定，主要是考虑各地经济社会发展水平、医保筹资能力、大病发生率、大病保险保障水平不同，不宜“一刀切”。
从实践情况看，有的地方规定合规医疗费用的范围与基本医保一致，有的地方做了拓宽，比如江苏太仓的做法是，根据重大疾病自负费用的结构，在基本医保目录的基础上，按“保必需、防诱导、除奢侈”的原则，对一些必需的目录外医疗项目（包括药品、诊疗项目、材料）进行了有限扩大，即将大部分目录内政策性自负费用和小部分目录外的自负费用列入大病保险的合规费用。
第二，如何提高托底保障的精准性。大病保险的根本目标是为了防止发生家庭灾难性医疗支出，目前的政策解决了宏观层面家庭灾难性医疗支出的界定问题，但在微观层面仍面临很大挑战。
从宏观层面看，我国借鉴了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义，将其换算为国内的统计指标，即当个人负担的医疗费用超过当地人均可支配收入时，就认为发生了家庭灾难性医疗支出，大病保险就要介入了。并且，2015版《意见》反映了与时俱进的政策精神，规定“根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准，具体由地方政府根据实际情况确定”。应当说，宏观层面的这一界定，基本没有问题。
但是如果转向微观层面，问题就复杂多了。因为人均可支配收入是一个“人均”的概念，具体到每个家庭，情况千差万别。对于低收入家庭来说，虽然个人负担的医疗费用尚未超过人均可支配收入，但也可能已经发生“灾难性医疗支出”了；而对于高收入家庭来说，即使个人负担的医疗费用超过人均可支配收入，也可能未发生“灾难性医疗支出”。
这个问题之所以复杂，一是涉及大病保险的角色定位，大病保险是基本医保的拓展和延伸，它既不是纯粹的基本医保，又不是纯粹的医疗救助，因此，既不能不考虑托底保障，又不能仅考虑困难群体和托底保障；二是涉及托底保障精准性和操作管理复杂性的权衡，托底保障越要求精准，操作管理也就越复杂。
但是不管怎样，既然大病保险的根本目标是为了防止发生家庭灾难性医疗支出，防止冲破社会道德底线，那么如何提高大病保险托底保障的精准性就仍是一个重要问题。针对于此，2015版《意见》提出,“鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性”。
第三，如何看待“商业保险机构承办”的问题。2012版《意见》明确“采取向商业保险机构购买大病保险的方式”，2015版《意见》再次重申“支持商业保险机构承办大病保险”“原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务”，并且，“对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；2015年至2018年，试行免征保险保障金”；同时，“在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法”。以上这些规定，既是对“商业保险机构承办”的主流改革路线的肯定，又是对特殊情况下产生承办机构的要求。
对于商业保险机构承办大病保险，有两种不同的意见。一种意见认为，商业保险存在利润动机，不应允许其参与基本医保；另一种意见认为，采取向商业保险机构购买的方式承办大病保险，是医改领域的一大重要突破。
我们认为，商业保险机构的利润动机不应成为遭到排斥的理由，因为首先，商业机构追求利润本身无可非议；其次，完全依靠政府举办未必成功；再次，政府举办同样需要成本，而且弹性较小。从国际上看，虽然世界各国的医改方案千差万别，但在医疗保障改革领域有一条可资借鉴的共同经验，即“公私合作”是解决改革难题的一剂良方。对于私人部门参与医疗保障体系，人们主要担心其可能有损公平性。而国际经验表明，只要制度设计得当，产品设计得当，监管安排得当，公私合作的医疗保险能够提供有效率且不损公平性的风险转移方案。因此，下一步，大病保险的制度设计、产品设计和监管安排，是确保城乡居民大病保险全面实施取得成功的关键要素。[基金项目：教育部哲学社会科学重大攻关项目（14JZD027），国家社科基金重大项目（13&ZD042）] ■
作者系北京大学经济学院风险管理与保险学系教授
（责任编辑 马 杰）
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