财经时报：医改出现问题不在市场化

　　转载自《财经时报》2007.03.24:

　　编者按：没钱的，看不起病。有钱的，不能好好看病。众口一词，说医改失败，矛头直指“市场化”过度。倘若真是市场化，为何医生越来越少，找不到工作的医学院学生越来越多；为何药价越来越高，质量越来越低……且看周其仁教授抽丝剥茧，探医改玄妙。

　　看病贵不代表市场化

　　杨澜：周教授，您作为一名经济学家，什么时候开始对医改感兴趣的？

　　周其仁：经济学家也是社会成员的一员，所以社会上大家关心的问题，我也会关心。另外，从自己喜欢的专业角度看，医疗和医疗服务是一个组织过程，它其中和经济有关的东西很多。所以这两个角度都促使我对这个事情感兴趣。

　　杨澜：前一轮医改并不成功。现在“看病难，看病贵”，是“市场化”惹的祸吗？

　　周其仁：我们先谈谈现状。我们看病要花钱，有时还花很多钱。这看来好像和市场上别的商业行为没有区别了。尤其是在和以前不花钱看病的计划体制做比较的情况下，有人说，现在医院已经市场化了。但是，这里有很大的误解。所谓市场化不光是“拿钱看病”。其实中央计划体制下很多事情也要拿钱。那我就要问，看到医院挣钱多，其他眼红的人能不能办医院？有没有更多人来学医？这个层次才能看出是不是市场机制。但在这个层面，我看不到市场机制在发挥作用。比如说价格，几千种不同的医疗服务，小到一个手术怎么做，看护每小时该收多少钱，都是政府在定价。另外，80%的医院院长由政府任命，人事编制要控制。

　　更重要的是，是否能创办新医院，也就是我们通常讲的“准入”，也是政府控制。

　　杨澜：您是从供求关系上来看目前

医疗体制所遇到的问题。一方面大家都在说“看病贵看病难”，另一方面却并没有刺激医务人员人数的增长，或医院数目的增长。

　　周其仁：这点也让我大吃一惊。我观察到医院排队很长，认为一定是负责看病的人少，要看病的人多，那医生数量一定会有所增长。但查了数据后我很吃惊：1990年以后，能合格行医的绝对人数减少了。从卫生部统计的数字看，少了大概47000人。

　　但同时你会问，是不是我们国家没有后备医生资源。回答是：不是。1997年到2005年，医学本科学生增加了85万人。

　　那“准入”肯定有问题，而“准入”是市场机制非常重要的一环。

　　杨澜：您说在准入机制表现出来的现象是什么？

　　周其仁：比如说，民营医院要想设立是非常难的。我3年前在浙江等地调查。像宁波这样的城市，综合性民营医院大概也就3家。从卫生部的统计看，民营医院占医院总数不到20%。

　　而在北京，6年前就传说台湾的医院要在中关村开医院，但结果是没有开成。中关村那么多知识分子，不是没钱看病，而是觉得看病很麻烦，结果过劳死的很多。

　　当然医疗服务高度依赖品牌。谁也不知道他的来历，今天就来动刀，患者谁也不可能信任这样的医生。培养品牌有个过程。但从其他领域的经验看，开放是很有帮助的。很多已经有品牌的机构，你可以让它来行医。通过这种医院跟现有医院之间的合作和竞争，本土的民营医院就可以慢慢成长起来。

　　你想台湾王永庆可以办这么好的医院，他当年是为了纪念他父亲搞了这么个医院。我们这么大的一个经济体，就没这样的企业家。这个问题是在于我们没有制度空间和政策空间，不能让整个机制容纳更多的资源进来，参与竞争并增加供应。

　　另外，国外的医疗机构为什么不可以在中国开办医院？为什么只有一个中日友好医院？中英人民也很友好嘛，中德人民也很友好嘛。

　　杨澜：你曾经用过去政府招待所改变经营模式的例子来作为一个参照，以说明现在医疗的问题。您能不能再说一下？

　　周其仁：过去我曾经很长时间在农村调研部门工作，所以跟招待所打过很多交道。改革开放以后，政府的公务接待量比过去计划时代增加了很多，但政府又没有很多钱去负责公务招待费，结果政府的预算不够。招待所就得去赚钱，赚来钱补贴公务开支。

　　这个体制很像现在的医院。你看，现在的医院也要承担公务，也就是公费医疗这部分任务。但政府的钱又给得不那么够，怎么办？以药养医。

　　你看招待所问题是怎么解决的。当时为什么人家还要到招待所去吃饭？因为整个社会，吃也难住也难，对不对？没别的供应可选择，只好选择招待所。随着市场化，餐饮业、酒店业发展起来后，招待所就没客人了。

　　新药为什么更敢涨价

　　杨澜：我们不妨设想一下，如果您自己是一位中等规模医院的院长，那院长的经济学这本账怎么算法。

　　周其仁：我可当不了院长，我只是一个观察者。

　　在今天这种情况下，院长虽然挨了很多批评，其实是蛮不容易的。因为他像我们任何人一样，都在一个现实条件下工作，要满足这个满足那个。

　　通常说，如果有其他医院跟你竞争，你的行为会认真一点。假定这个问题解决，剩下比较重要的问题就是相对价格。一个医院里有几千种不同的活动，比方说各种各样的手术，医疗服务项目，并有不同专业的人，那你怎么给他调配的适当。

　　从经济学角度而言，非常重要的是相对价格要合理。

　　杨澜：你能给我们解释一下什么是相对价格吗？

　　周其仁：比如过去说，“手术刀不如剃头刀”、“打针的不如打气的”，就是在比较他们之间的价格。这种价格下，医生还会好好工作吗？

　　我刚才讲，我们的体制还是政府主导。政府当然说，老百姓看病看不起我更要管住价格。但物价局管价格也很辛苦，因为比价很困难。物价局定价格要算成本，要搜集资料进行平均计算。除此之外，现在国民经济变化如此巨大，参照系都在变动。据我调查的情况，医院正式的服务价格差不多十年才调一次，这怎能反应当今相对价格的情况呢？

　　另外，物价局也有物价局的压力。他不能让价格升得太离谱。如果一种药对应上世纪80年代有一个价，那这个价就成为了基数。现在往上涨得猛，不就影响指数了吗？

　　所以很多服务的价格还跟不上物价指数的变化，比如护理的工资。

　　杨澜：所以过去就有的药，现在价格只能卖得很低。但要改头换面申报成了一个新品种，就可以去报一个较高的价格。

　　周其仁：对，因为新药没有指数问题，再贵也是今天这个绝对数，定

药价的人在这方面就会放松一点。再加上他拥有一定权力，就有腐败的可能。但就算没有腐败，用政府的手去定这么复杂的相对价格，也非常困难。

　　杨澜：院长必须寻找什么样的出路，来弥补不灵活的机制给他带来的束缚呢？

　　周其仁：实际上，院长是做了很多努力的，但结果是大家很有意见。比如说某个院长想把医生的价提高，他懂行，但是这个价不能由他定，只能由政府定。所以就只能搞“点名费”。这个“点名费”是合法公开的，医院来制订。后来“点名费”被好多医院取消了。我认为这是错的，因为这个相对价格客观存在。

　　杨澜：现在的“以药养医”，就是医生用从医药里获得的利润或回扣来保持自己收支的平衡或者获得比较高的收入，是吗？

　　周其仁：对，医护人员相对价格被压得太低，不能够获得正常合理的回报，所以他找一个出口，通过新药新设备新手段，来获得较高的定价。

　　杨澜：这次两会期间，钟南山委员也提出一个观点：他说如果现行的医药流通体制不能得到根本性的改变，而只单纯让政府来压低价格，那就只会层层下压，最后负担又落在药厂身上。他们现在已经是微利生产，价格再低，就只能偷工减料，或假冒伪劣了。您对这个问题怎么看？

　　周其仁：这个分析有道理。所谓“药价虚高”，很多人说是因为中间“倒”的人太多。我们看国民经济别的领域，为什么别的领域“倒”不起来？是他们不想“倒”吗？不是。

　　“药价虚高”是对药的需求量虚高。没有这个最终需求量虚高，中间人一晚上就可能消失。不是因为他们坏，是你有这个空间让他这么坏。

　　那么，现在回过头来看，药的需求为什么高？因为这个需求并不是凭你我的知觉就可以判断的，这种判断的作出依赖医生。可是医生这种帮助病人判断用药以及用多少的人，你给予他们应得的那部分价格了吗？所以要治本，就不能有那些不得当的干预和管制。

　　杨澜：卫生部已严令禁止医生的收入与医疗服务收费挂钩，药价也已经连降了16次。

　　周其仁：事情有“治标”和“治本”的区别。“本”的问题不解决，命令的执行难度也会很大。最后民众还会问，怎么你天天讲的问题还没解决，反而越来越严重了。

　　这样下去，最后连执行部门自己的威信也搭进去了。治“标”我不反对，但有些治“标”的措施从“本”这个角度来看，根本就是反的。这是执政能力执政水平的问题。

　　选择权越高端政府越不应该管

　　杨澜：老百姓还非常关心的一个问题是医保问题。您在研究不同国家的医疗保障制度后，觉得有哪些方面值得我们借鉴？

　　周其仁：各国情况不同，我知道的也有限。但用在中国比较好的思路是把各种机制综合比较，看是否能找到一种适合中国的组合。

　　其实我们现在多种医保手段都在用。第一种，是完全免费。比如公费医疗，由税收来替你付。现在享受这种待遇的人很少。对他们来说没什么看病贵看病难，而是看病太便宜。

　　第二种手段，我们也在用，主要是从德国学来的。通过立法、社会强制来完成的一种保险机制。比如说正式雇员，雇方付一部分，你自己放一部分，然后形成一个账户，用它来支付医疗费用。这就叫合作医疗。

　　第三种手段，现在城市中也用，就是商业保险。这种保险方式现在所占比例很低，但发展很快。

　　所以中国的国情很有意思。全免费的手段在用，强制保险在用，合作在用，商业保险也在用。还有一个办法也在用，就是我扛着，生了病，跑到药店里抓一把吃。

　　杨澜：既然所有要素和手段在中国都有用，大家为什么满意度还是这么低呢？

　　周其仁：原因可能是各种手段都没有“恰如其分”。

　　比如说，我收入很高，但我享受全免费。这样以来，医生被占用过多，不能同时给其他人看病了。

　　德国模式也有麻烦，它要依赖于正规就业。也就是说你长期雇佣我，我们就可以长期交保险。但我们国家现在变化发展很快，有很多非正规的就业活动。所以强制保险永远有覆盖面的问题。人群越大，发病的概率才能分布到；覆盖面越小，风险就越大。所以做这个工作的部门现在希望扩大范围：中小公司、民营公司、农民工能不能也囊括入这种模式中。

　　当然，还有一种扩大办法，就是法国现在用的办法：从正规就业的人的亲属关系方面去扩大。比如，用我的保险，我自己的孩子也能看病。

　　每种手段都不可能尽善尽美，但无论怎样，中心问题就是一条：所有资源都不是免费的，不管形式如何变，都要解决不同医保形式和人的行为的组合问题。问一问对供应医疗服务的人行为有什么影响，对需要医疗服务的人有什么影响。

　　杨澜：人们都希望用最好的药，得到最好的医疗服务。但是这些不可能都进入医保报销的领域吧。您觉得应该设计一个什么样的制度。

　　周其仁：现在中国人对医疗需求的差异很大。有的人说我现在还有劳动能力，病一生劳动能力就没了；第二个说，我已经丧失劳动能力了，再生病，好痛苦；第三个说，我这寿命已经很高了，能不能再延长一点。这是好多层次的问题，这种问题如果不分开处理，就搞不清楚。所以你要是问我的意见，我永远说这是一个比价系统。你让他去选择，这种选择权越高端，政府就越不应该去管。

　　杨澜：最后落实到政策制订上，您觉得有什么原则能在不可能尽善尽美的条件下相对的合理？

　　周其仁：抽象的准则好提，具体实施很难。比方说，收入水平高的人为自己的医疗所支付的比例应该大一点。反过来，如果一个人收入很低，他生病就应该得到救助。但这个准则怎么实施要高度依赖于实践经验。一个外国模式不是贸然搬到中国来就能行，也不要贸然认为一个地方做成功了，其他地方也能做成功。