医改模式四国志

　　特约撰稿 顾昕

　　在2007年全国“两会”召开前夕，“看病贵、看病难”被许多媒体的民意调查列为“新三座大山”之首。铲平这座大山，无疑将是新一轮社会经济改革的主战场之一。现行医疗体制的种种弊端，主要表现为医疗费用高昂，但深层的原因在于医疗保障体系不完善。

　　改革开放走到今天，成功之处都是同国际正确接轨的结果。推进新一轮医改，也脱不了采集他山之石之路。我们选取英国、印度、美国、德国四个具有典型性、代表性的国家，向大家介绍其医疗体制的概况。

　　1. 英国：公费

　　中国人喜欢公费医疗，俗称“看病不要钱”。但无论是在过去还是在现在，大多数中国人只能羡慕公费医疗，因为这只是少数人士的专利。有不少人认为市场经济与公费医疗不相容。

　　但是，许多市场经济国家均实行全民公费医疗，主要是在英伦三岛、北欧、南欧、与英国有殖民关系的许多国家和地区，此外，还有我国的香港特别行政区。所谓公费医疗，就是指民众看病治病大体上免费，而医疗费用由国家财政支付。由于英国是这一制度的鼻祖，而且最典型，这种做法被称为“英国模式”。

　　英国实施公费医疗即“全民健康服务”(NHS)。所有合法居民，哪怕是外国人，都可以在NHS所指定的医疗机构享受基本上免费的医疗服务。国家为NHS付账的大头儿(80%)来自财政，一小部分(大约12%)来自国家保险基金(类似于我国的社会保险基金，主要负责失业保险和养老保险)，还有一小部分来自向病人收费，因为“大体上免费”不等于什么都免费。

　　牙医服务和佩戴眼镜并不享受公费医疗。病人看门诊还需支付处方费，大约每次6.2英镑，这相当于我国的挂号费。特别是，民众必须自费购买门诊处方药；当然，手术和住院用药享受公费。总的来说，英国公费医疗中自费的比例不高。

　　对于什么病可以享受公费医疗，英国没有加以限制。至于采用什么检查治疗手段，政府也没有给出明确的规定。

　　门诊服务(俗称“小病治疗”)由全科医生来提供，什么病都能看。他们要么个体行医，要么合伙建立诊所，构成所谓“社区卫生服务体系”的主干。英国的医院基本上不提供门诊服务，只提供急诊、专科和住院服务。因此，英国居民生了病，一般只能先去社区医疗机构看家庭医生，有需要再转到医院去。所以，英国的医院不会人满为患，也没有所谓的“专家门诊”，更没有“挂号托子”。

　　在大约30年前，英国的公费医疗体系同中国的情形类似。各类医院都是事业单位，而社区医疗机构相当于医务室，所有机构整合在一个大的行政体系之中。中国事业单位的弊病众所周知，效率低下、人浮于事、因循守旧，尤其缺乏费用节省的意识，英国的事业单位也不例外。当时，英国的NHS服务极其糟糕，民众怨声载道。人称“铁娘子”的撒切尔夫人1979年上台执政后，对积重难返的NHS体系痛下重手，推行“内部市场化”改革。从此，由政府提供模式变成了政府购买。

　　正如中国的市场改革一样，英国的内部市场改革有过反复，但大体思路如下：国家划定若干个区，每一个区建立一个管理机构，充当医疗服务的购买者。国家定期组织专家，通过闭门测算，根据不同地区的人口、年龄、发病类型、发病率等多种因素，确定医疗经费的盘子，然后给这些管理机构分钱。这种资源配置的方法可以有效地防止我国常见的“跑部钱进”。

　　但是，无论如何，公费医疗体制的弊病之一就是服务水平差，这是英国的一个老大难问题。所有采纳英国模式或者准英国模式的国家和地区都面临这一问题。病人在公立医疗机构做手术需要等待几个月是家常便饭。所以，即便在英国，民众能享受相当不错的公费医疗，但是满意度却不高。为了获得更好的服务，不少人不得不购买民营医疗保险。