“2013中国老龄事业发展高层论坛”于2013年11月2日在北京召开。上图为国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风。(图片来源：新浪财经 梁斌 摄)

　　新浪财经讯 “2013中国老龄事业发展高层论坛”于2013年11月2日在北京召开。上图为国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风。

　　以下为演讲实录：

　　葛延风：各位来宾，大家下午好。我们这个环节是养老保障与国民健康，我讲讲健康的问题，主要想谈一下医改和老龄化的关系。

　　大家都知道，从09年国务院出台医改方案，到现在医改进行四年半，应该说这四年半整个医改取得的成就非常大，比如公共卫生不断强化，包括投入，医疗保障制度建设基本实现对各类人群在制度上的全面覆盖，而且筹资水平总体上也在不断提高。基层服务体系建设也在稳固发展，包括农村乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心之类的，尤其是硬件建设，标准化建设也在不断推进。基本药物制度确定范围内基本实现了目标，最初确定了307种基本药物，现在扩大到520种，而且在基层公立机构销售。

　　公立医院改革也在以多种方式推进，总体上应该说成效还是很明显的，缓解了看病贵、看病难的问题，但是我们必须清楚认识到，我们医改任务还非常艰巨。一个方面的问题就是我们很多具体的制度本身还有很大的完善空间，比如说在公共卫生领域，我们整体能力还不强，很多公共卫生服务的公共品属性也不强。

　　在医疗保障领域，不同保障制度差别还非常大，公费医疗、职工医保、新农合的差距还很大，而且制度不统一。整个医疗保障系统对服务系统监控能力不足。在基层体系建设方面，不同地区发展不平衡，激励机制还不是太完善，大家经常讲基层很多人不愿意干活了，包括基层利用率也在下降等等。

　　在药品领域，我们虽然搞了基本药物制度，但是我们的基本药物制度和其他国家基本药物制度相比有一个很大差别，世界各国的基本药物，主要是发展中国家都是政府统一采购，免费向老百姓提供，我们还只是零加成。一般药品，非基本药物的生产、流通领域混乱问题依然存在，这个大家都清楚。

　　在整个医改过程当中，总体来看最薄弱环节是公立医院改革，我们确立17个试点城市，但是17个试点城市进展重点差别非常大，而且真正实施体制改革的只是少部分城市的少部分医院，大部分地区的大部分医院行为依旧，包括仍然有很强的趋利动机，医患关系非常紧张，现在医患关系要靠人民警察来执行，最近浙江温岭杀医生的事件，当然不光是这一起了，这几年陆陆续续都有，反映出医患关系多么紧张。公立医院改革，应该说还没有完全破题，还有布局不合理，盲目扩张等问题。所以下一步深化医改的任务仍然很艰巨。

　　在深化医改过程当中，其他外部影响因素对于医药卫生事业发展影响也越来越突出。老百姓对健康服务的需求大幅度提升，快速城市化，大量人口流动，加上生产生活方式的迅速变革，公共卫生压力越来越大，卫生资源布局形成很大挑战。还有一个大影响因素，在全球范围内医药卫生技术在突飞猛进增长，一方面是给我们治疗疾病的时候保证老百姓健康带来福音，但是与此同时，又给筹资带来很大压力，因为越先进的技术越昂贵。

　　还有一个很重要的问题，就是这次我们讨论的主题老龄化对医药卫生事业产生大的影响。老龄化对于医疗卫生的影响是多元的，有这样几方面，一是疾病模式会发生全面变革，包括心脑血管疾病，包括各种肿瘤、高血压、糖尿病等等慢性非传染性疾病，会成为主要的疾病负担，包括失能、半失能问题，精神健康问题，随着老龄化推进也会大幅度提高。二是服务需求的特点也会发生比较明显的变化，除了疾病治疗以外，老年人往往还存在更多的康复和护理需求。老年人口随着老龄化越深，医疗卫生费用增长会越快，根据OECD统计，65岁以上人口平均医药费比65岁以下人均平均医药费大概差别是2-8倍，为什么有2倍，有8倍差别这么大，这跟医疗技术条件有关系，越是医疗水平高的，这个差距就会越大。

　　2010年，欧盟27个国家老年人口医疗占GDP比重是达到7.1，占全部医疗支出70%。还有一种说法，很多人一生当中的医疗费用可能80%花在生病最后3个月。所以疾病负担的加剧，需求特点的变化等等，对于卫生投资，对卫生干预重点以及服务体系建设都形成非常重大的挑战。

　　考虑一系列问题，下一步深化医疗卫生体制改革过程当中，必须充分考虑老龄化的因素，需要我们重点解决有以下几方面的问题。

　　一是在公共卫生领域必须进一步强化对慢性非传染性疾病的防控。未来因为我们疾病负担将会主要转向慢性非传染性疾病，所以如何有效防控慢病，应当成为公共卫生的重点之一。要突出健康教育，疾病早期预防，及时干预，方向是很清楚的，那如何做到这一点？很重要是推进体制改革，尤其是公共卫生体制改革，比如建立一体化公共卫生体系，我们现在公共卫生还是条块分割体制。社会力量在公共卫生领域要广泛参与，在慢病防控方面需要充分的健康教育、健康生活方式的培养等等，需要全社会共同参与。要明确服务属性，提供标准化和开放式服务。

　　在很多国家，公共卫生服务完全是开放式的，比如一个国家的老百姓到另外一个国家旅游，如果发现传染性疾病，所有国家都是可以提供免费治疗，我们现在很多公共卫生服务，包括传染病治疗，还是以户籍为界，这是有很大问题的。比如像传染性疾病是不认户口的，但是其他非传染性疾病的防控也应该采取标准化开放式服务。在公共卫生体系和医疗服务系统充分协同配合。

　　二是要进一步完善卫生筹资和医疗保障体制。大家都讲医保，有没有免费医疗，最核心的就是随着老龄化的加剧，对卫生需求越来越大，能不能投入相对足够的资金，这是一个问题。另外一个很重要的问题，一定要形成一个合理的费用分担机制，来解决老百姓的疾病负担，这是关键问题。至于说通过税收投资免费提供，还是通过医保，那完全是手段性的问题。

　　在这个过程当中，首先要提高筹资水平，第二要完善费用分担机制，确保所有的老人老有所养、病有所医，稳步推进制度，统一缩小待遇差距，适应城市化和人口流动需要，解决异地报销难问题。对于一些经济困难的老人，应当考虑设定自付费用的封顶，考虑这样的制度。一个更合理的制度，尤其是针对中低收入群体，一个老人生了病，在基本医保范围内给他限定一个自付最高限额，比如一个人一年最多花两万块钱，如果自己掏腰包超过两万，再往上都给他解决，这样确保老人，尤其是中低收入群体有足够能力得到有关的服务。还有就是要突出保基本，要强化老人对利用基层服务、基本诊疗手段的报销比例。

　　三是服务体系建设要更加适应老年健康需要，进一步突出强基层，确保服务便捷可及。要适应城市化和人口流动需要，完善服务布局调整。随着老龄化加剧，康复护理需要会越来越多，我们这些年整个医疗服务系统发展主要是重医疗服务，但是康复护理没有跟上，下一步要发展。改善服务模式，社区医疗卫生为基础，老人有病到社区服务机构去看病，还应该考虑上门服务，家庭病床。充分发展和利用现代信息技术，加强应急服务，这是未来需要重点发展的。

　　四是要重视适宜技术路线的选择，提高卫生服务绩效。去年人均GDP6100美元，美国卫生支出已经7000多将近8000美元了，我们就是不吃不喝都投入到医疗卫生都达不到美国的水平，我们要避免过分追求高端和先进技术的倾向。除了在技术路线选择上是这样的，我们一定要树立一个良好的或者正确的生命观念和治疗观念，说白了，谁都不会长生不老，每个人到老了以后都可能会面临各种疾病困扰，有些疾病是可治疗、可预防，有些疾病就是自然规律。所以不要去抗抗拒自然规律的事情，要强化对生命尊重，强化人文关怀，不是采取过度治疗的方式，我觉得这个理念转变也是大力倡导的。

　　要做到选择合适适宜的技术路线，其实制度建设也很关键，我觉得有两个方面，一方面跟公立医院改革有关系，如果说我们的医院仍然它的运行必须靠收费来解决，那医院一定是希望大处方、大检查、大治疗，必须在下一步改革过程当中扭转公立医院过分追求盈利的倾向，这里面涉及到医院的筹资，怎么确保稳定运行，怎么样通过薪酬制度改革，激励医务人员不是为了挣钱去提供服务，而是为了改善老百姓健康，这需要我们分配和筹资制度系统性改革。

　　我们对患者要形成一个合理引导机制，比如我们提高对利用基层，利用适宜技术的报销比例，通过经济价格杠杆来引导老百姓更多使用适宜技术。

　　五是其他几个需要重视的问题。老龄化是长期国情，而且是所有人都会面临的，应该把防范老年健康风险这个问题纳入到各种各样经济和社会政策当中，甚至很多事情需要从娃娃抓起，包括一些健康教育，包括很多政策健康、理念培养，应当是一个系统性工程。

　　要进一步理顺在医疗卫生领域，包括老年健康领域政府和市场的关系，平衡好政府、家庭、社会力量关系，政府突出保基本，高端的个性化需求更多依靠市场力量，所以要形成一个平衡。比如公共交通领域，政府提供基本公共交通服务，修地铁，搞公交线路，保证大家出行的便捷，但是不保证上车有座位，不保证冬天有暖气，夏天有空调，保证老百姓的基本出行。

　　最后一点要促进相关产业更加健康发展，其实医疗卫生事业的发展，除了政府要完善有关制度以外，在未来健康产业给我们整个老百姓健康水平，包括经济发展都有很强的关联，所以未来要大力发展健康产业，这也是为什么国务院相继颁布了《加快养老服务业发展的若干意见》和《促进健康服务业发展若干意见》，应该说明确了大方向。但是在这个过程中，从政府这个层面要完善政策体系，合理规划、加强引导，从民间和社会资本来看，我们也要抓住重点，包括明确方向，很多事情不能一哄而上。

　　因为最近从这两个文件颁布以后，我发现社会上有一种倾向，尤其是社会资本，一说发展老年服务业，就是建养老院，一说发展健康产业，就是投资建医院或者提供拓展性服务，其实以健康产业为例，它涉及的内容和领域非常广泛，比如最核心的基本医疗服务、药品器械生产、医疗保险发展，拓展性的包括康复、护理、其他的预防性包括疾病预防、控制，还有锻炼，食品卫生，环境卫生等等，健康产业是一个非常大的领域，大家不要简单的一说加强老年服务业就去建养老院，打着发展养老服务的旗号去圈地。在这个问题上，大家脑子里要有一个清醒的认识，在政府引导下，齐心协力把养老业能更健康的发展。时间关系，就讲这些，谢谢大家。