单位名称

法人代表

成立时间

企业性质

注册资金

万元

单位地址

传真号码

联 系 人

单位职务

电话号码

经营范围

诚信宣言（50字以内）

诚信信息调查问卷（按申请前一年内实情选择打√）

1、是否有拒不执行生效司法机关判决和裁定的情况？  □有  □无
2、是否受到行政执法机关或主管部门的处罚？        □有  □无
3、是否有不履行生效合同及行业公约的情况？        □有  □无
4、是否拖欠到期银行贷款及其他债务的情况？        □有  □无
5、是否拖欠员工薪酬和社会保障款项？              □有  □无
6、获奖、荣誉及其他补充：                            （可附页）

申请单位证券类信托交易情况：
证券类信托交易总数量       只              2009年证券类信托交易数量       只
证券类信托交易总规模       亿元            2009年证券类信托交易规模       亿元

申请
单位
承诺

私募排排网研究中心：
经研究，我单位自愿参与本次“最佳私募基金交易服务券商”公示活动。保证所提供材料的真实性，自愿接受协会与社会各界的监督、指导和检查。如有违反相关法律法规的行为，主办方有权取消所授本单位的荣誉，并予以公告。

申请单位（盖章）：
经办人（签字）：
年　　月　　日

私募排排网研究中心审批意见：

协会（盖章）：    
年    月    日