姓名
Name

中文

性别
Gender

照片

Photo

English

电子邮件
E-Mail：

General

MSN

手机
Mobile

电话
Tel

出生年月
Date of Birth

出生地
Place of Birth

地址Address

提名人签名（承诺本人提供的数据均真实有效，并负法律责任）：
Signature (Proposer)