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祖籍Home Town

出生地Place of Birth

事迹简介（字数200字左右，内容包括个人基本情况、所获主要荣誉、体现自身特色的主要事迹，请另附纸张）（请使用中英文两种语言填写）
CV (not more than 300 words, please write by both English and Chinese)

事迹材料（字数不低于800字，要采用通讯体裁，务求全面、客观、详实、生动，请另附纸张）（请使用中英文两种语言填写）
Personal Statement (not more than 800 words, please write by both English and Chinese)

提名人签名（承诺本人提供的数据均真实有效，并负法律责任）：
Signature (Proposer)