记者姓名：                      媒体单位：­_______________________

性别：  男    女      年龄：    岁      申请日期：    年   月   日

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地址：                                                      

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身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

证件名称：  

  记者证          

机构类别:

   报纸        杂志        电视        广播        图片社        通讯社

其它（请说明）：                

申请人采访身份：

   文字记者      摄影、摄像记者      网络记者      电台记者      电视台记者

其它（请说明）：

拟采访内容（提纲类）

采访主题：

采访大致内容及安排：