记者： 媒体单位：­_______________________

申请日期： 年 月 日 性别： 男 女 年龄： 岁

联系方式：

地址：

电话： 移动电话：

传真： 电子邮箱：

身份证号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□

是否入住指定酒店： □ 是 □否

抵达机场： 入住时间： 离开时间：

机构类别 :

报纸 杂志 电视 广播 图片社 通讯社

其它（请说明）：

申请人采访身份：

文字记者 摄影、摄像记者 网络记者 电台记者 电视台记者

其它（请说明） ：

拟采访内容（提纲类）

采访主题：

采访锁定对象：

采访大致内容及安排：