2006最具责任感NGO评选申报资料

　　1.填写指南

　　(1) 请仔细阅读文件内容然后按照要求逐项填写；

　　(2) 项目填报内容必须属实无误；

　　(3) 申报材料可采用Email、邮寄和传真的方式提交组委会。如采用邮寄方式请用钢笔填写，保持字迹工整；

　　(4) 填报文件请务必于2006年12月31日前提交组委会。

　　2.奖项说明

　　(1) 本奖项为年度评选；

　　(2) 本奖项授予在履行社会责任方面有杰出表现的NGO组织；

　　(3) “最具责任感NGO”奖项2006年度名额为3名，分别授予在中国的环境保护、劳动权益保护、慈善与扶贫三个领域做出了杰出贡献的NGO组织；

　　(4) “最具责任感的NGO”将遵守公正、公开、公平的评选原则。

　　3.内容提交注意事项

　　(1) 网站提交的表格及内容必须和文本表格保持一致；

　　(2) 填写完成以上表格后，请于2006年12月31日前传真或特快专递至

　　《中国新闻周刊》战略发展部

　　地址：北京市西城区车公庄大街9号五栋大楼B2-13层

　　传真电话：010-88395566-143

　　或E-Mail至CSRForum@vip.sina.com

　　4.建议与服务帮助

　　如果您对于本文件有任何建议或疑问，请与组委会联系。

　　组委会联系方式：电话：010-88395566-141、142、145

　　一、NGO组织基本情况

　　NGO组织名称：_____________ ______________________

　　通信地址：______________ _______邮 编：__ ________

　　NGO组织负责人：______ ________ 联系电话：________________

　　联系人(即申报资料填写人)： 联系电话：

　　组织类型：___ _________(本土NGO组织、境外NGO组织在华机构、其他)

　　NGO组织成立时间 组织登记注册部门

　　主要活动领域：

　　主要活动形式：

　　专职工作人员人数：

　　二、NGO组织与活动方式

　　1. 您的NGO属于哪种组织形式

　　基金会志愿者协会学会或同学会行业协会或商会社区组织

　　社团组织俱乐部其他组织形式(请注明)

　　2.您的NGO组织主要的活动领域

　　环境保护扶贫与救灾慈善捐助医疗救助就业与再就业服务

　　教育与培训法律咨询援助心理咨询调查与学术研究国际援助

　　国际交流文体艺术资助社区发展社会服务其他(请注明)

　　3.您的NGO组织主要的活动方式(可多项选择)

　　提供资金、物资等援助提供义务服务公共宣传与集体活动培训与训练义演与义卖服务

　　组织交流活动出版刊物或其他出版物开展启蒙性活动培育基层组织政策建议与提案

　　搜集提供资料信息设立经营实体网络信息或热线服务发布调查报告其他(请注明)

　　4.您的NGO组织活动的主要地域

　　本社区本县市范围之内本省之内中国大陆范围中国大陆与港、澳、台地区

　　全球活动其他(请注明)

　　5.您的NGO组织成员组成情况

　　(1)专职工作人员： 人，其中由贵组织发工资的 人；

　　(2)兼职工作人员： 人，其中由贵组织提供报酬的 人；

　　(3)志愿工作人员： 人，平均每人每月服务 天；

　　6.您的NGO组织负责人情况

　　(1)您的NGO组织负责人是否为组织专职工作

　　(2)您的NGO组织负责人任职前或同时还兼任过什么职务(请注明)

　　在政府部门任职在民意代表机构任职在事业单位任职在学术机构任职在其他民间机构任职

　　(3) 您的NGO组织负责人如何产生

　　由主管部门派遣组织提名报主管部门批准组织内部自行推举根据章程投票选举其他方式(请注明)

　　7.您的NGO组织是否实行会员制：

　　如果实行会员制：现有个人会员 人，团体会员 人。

　　三、NGO组织活动的开展规模和实现效果

　　1.您的NGO组织最近2年对外开展的活动与项目有多少个？请注明活动的时间、内容和活动规模。(具体统计资料及代表性的案例可以附加提供专文介绍)

　　2.您的NGO组织在这些活动与项目上累计的资金投入规模(人民币)

　　1万元—10万元10万元—50万元50万元—100万元100万元—1000万元1000万元以上

　　3.您的NGO组织这些活动与项目上参与组织与服务的人员合计投入人力规模有 多大： 个人*工作日。

　　4.这些活动与项目中规模最大的一次投入了多少资金： 人民币，组织参与人员规模有多少： 个人*工作日。

　　5.在这些活动与项目中累计有多少社会公众从中直接受益

　　10-100人100—1000人1000-10000人10000人以上其他(请注明)

　　6.您的NGO组织统计或估计在这些活动与项目上社会公众从中直接受益的数量与程度有多大？(具体统计资料及代表性的案例可以附加提供专文介绍)

　　7.您的NGO组织近年来受到过哪些奖励和表彰？获得过什么样的荣誉称号？

　　四、NGO组织对公共决策和社会民众的影响

　　1.在过去的两年中，您的NGO组织是否举办过以吸引社会公众参与为目的的活动(如公开宣传推广某种理念或提出意见与倡导)？如果有，请注明活动的次数、时间、内容和活动规模。(具体统计资料及代表性的案例可以附加提供专文介绍)

　　2.在您的NGO组织统计或估计中，这些活动的社会影响有多大？(具体统计资料及代表性的案例可以附加提供专文介绍)

　　3.您的NGO组织是否向国家和政府有关部门提出过政策建议？如果有，请注明建议的时间和内容。

　　4. 这些政策建议中被有关部门接受或部分采纳有多少？如果有，请注明建议采纳情况和所针对内容的修改情况。

　　5.您的NGO组织是否向具体企业提出过咨询建议？如果有，请注明咨询的时间和内容。

　　6.这些咨询建议中被有关企业接受或部分采纳有多少？如果有，请注明建议采纳情况和所针对内容的修改情况。

　　7.您的NGO组织的上述建议意见是否被媒体公开报道过？如果有，请注明报道的媒体及时间。

　　8.您的NGO组织是否向社会公开提交过专门领域的调查报告或研究结论，是否参与过有关的立法提案工作？

　　9.您的NGO组织是否拥有公开发行或内部交流的出版物？

　　10.您的NGO组织是否与国际组织有国际交流，参加过国际的活动？

　　五、NGO组织在资源获取与使用上的规范性

　　1.您的NGO组织各项收入的组成情况

　　收入类别数 额所占比例

　　1 会员费约 %

　　2 政府提供的财政补贴或拨款约 %

　　3 政府提供的项目经费约 %

　　4 企业提供的赞助或项目经费约 %

　　5 国际机构提供的资助或项目经费约 %

　　6 国内其他机构提供的资助或项目经费约 %

　　7 个人提供的捐助 约 %

　　8 组织募捐的收入约 %

　　9 贷款或借款约 %

　　10 营运收入约 %

　　11 组织积累资金约 %

　　12 其他约 %

　　合 计100%

　　2.您的NGO组织各项支出组成情况

　　支出类别数 额所占比例

　　1 组织人员开支(工资、补贴和其他报酬)约 %

　　2 物业开支(办公场所租金等)约 %

　　3 组织内部办公费用约 %

　　4 项目活动费用(包括活动场租、宣传开支、劳务费用、差旅与接待费等)约 %

　　5向其他机构提供的资助或项目经费约 %

　　6 对社会人群的捐助约 %

　　7其他约 %

　　合 计100%

　　3.您的NGO组织当年用于具体项目的活动开支占组织全部资金的比率是： %

　　4.您的NGO组织对于资金的使用是否有成文的规程？

　　5.您的NGO组织对于年度财务报表是如何处理的？

　　(1)每年作出财务报表，由外部

审计；

　　(2)每年作出财务报表，由内部审计；

　　(3)每年作出财务报表，但不做审计；

　　(4)一般情况下不做年度财务报表；

　　6.您的NGO组织的人事任免、战略决策和活动计划的决定是否根据成文的组织章程来确定？