刘远立：中国卫生体系面临的主要问题

　　2006年9月16日，第二届中国健康产业高峰论坛在上海中欧国际工商学院石化厅举行。论坛的主题是：中国医疗改革的希望之路。下面是哈佛大学的刘远立博士演讲。

　　刘远立：

　　非常荣幸能与殷部长和HenkBekedam一道与大家分享我们的研究心得，探究中国医改的道路。首先我谨代表哈佛大学公共卫生学院中国项目部成功祝贺中欧学院成功举办这次盛会。

　　哈佛大学公共卫生学院中国项目包括三个方面，第一是紧紧围绕中国重大公共卫生和卫生改革的问题进行一系列的科学研究。第二是以卫生部等合作举办卫生和卫生相关部门的高官、高管培训。第三是与中央党校等合作，定期举办中国社会发展论坛。我衷心期望和中欧学院以及在座各位志士仁人能够在这三方面建立起卓有成效的合作关系。

　　我今天发言主要的是针对中国卫生体系所面临的主要问题，介绍一下北美国家在卫生改革和发展方面哪些值得我们借鉴的探索和经验。

　　如果我们比较客观而冷静的将中国的卫生领域的变化放在一个更宏观的背景下来考察，我们不难发现这样一个基本的事实。那就是在所有从计划经济向市场经济转型的国家里面，中国是唯一一个国家同时实现了经济快速增长和人民健康水平稳步提高的国家。这是不容易的，因为改革和转型不可能没有社会震荡和代价。比如俄罗斯在转型过程当中，男性期望寿命曾经出现过明显的下降。当然中国人民的健康水平的提高既有咱们卫生工作的功劳，更有生活水平所带来的影响。与改革开放前相比，城乡居民基本卫生服务的可及性应该说有明显的提高，健康产业蓬勃发展，比如说药品零售店现在比比皆是。为什么人们对我们的卫生体系存在这么多的不满？我以为主要是看病贵的问题。

　　第一，医疗价格的上涨速度超过了收入的上涨速度。如图所示，对于农村所有收入阶层，特别是低收入阶层的人，医疗费用上涨，平均住院费用与他们年收入之比十年之内翻一番。应当指出的是，医疗费用上涨是全世界的普遍现象，这与人们收入的增加以及人口老龄化所激起的医疗需求的增加，加上医疗技术的发展与普及等因素积极相关。正因为如此，我们看到世界上没有哪个国家不是以一人有难大家帮这种互助共济为基本特征的医疗保障制度作为重点的社会和政治工程来加以建立和完善。而恰恰是在这个关键的环节上，中国所面临的问题和挑战最大。农村新型合作医疗制度和医疗救治制度还处在试点阶段，城市居民

医疗保险的覆盖速度赶不上城市人口的增加速度。

　　其三，费用昂贵的慢性病已经成为中国的主要疾病负担，不对慢性病的发病有强有力的控制和预防，包括制度再健全也无法填补这个无底洞。

　　综上所述，中国卫生领域所面临的主要挑战是如何同时做好两方面的工作。一是如何迅速的扩大基本医疗保障面的覆盖。第二是如何加强疾病预防和控制。一个是下游的工作，一个我称它是上游的工作。因此，我对于北美国家主要的经验介绍页就集中在这两个重点工作上。

　　中国和墨西哥经济发展水平比较接近，同属中等和中下等收入国家，卫生总费用占GDP比重也比较接近，而美国和加拿大经济水平最发达，他们的卫生费用的水平结构上却存在着明显的差异。这表明医疗保障的具体形势和程度，与经济发展水平没有必然的联系，更多的是取决于社会价值观的判断。国际上很多的人，包括加拿大政府和人民都认为加拿大不同于美国和其他国家的独特之处，就在于其完善的医疗保障制度。也就是说，医疗保障制度可以成为一个国家的品牌。

　　从北美国家立法建立医疗保障制度的历史看，有意思的是，他们三个中间刚好隔了20年。美国起步最早，于1965年建立了老年人与残疾人医疗保险，穷人医疗保险。老年人与残疾人医疗保险的筹资主要是由中央政府收社保工薪税，穷人医疗保险主要是由中央政府与州政府财政共同承担，其他所谓的非脆弱人群，则选择民营医疗保险。美国社会医疗保险覆盖人群大概25%，赞助的私人保险覆盖53%。目前美国大约还有4500万人，占总人口15%左右没有保险。我应该指出的是，在参加保险的三分之一的人当中，在美国是参加到一个所谓的健康维持组织，就是将保险和医疗的服务整合的这么一种组织。

　　继美国社会医疗保险法实施20年之后，加拿大政府在1984年也通过立法建立起中央政府与州政府共同承担责任，主要由州政府举办的全民医疗保险制度。加拿大中央政府负责制订标准，并根据标准的执行情况向省政府提供转移支付。省政府则具体负责医保的实施，包括确定本省的筹资办法和组织医疗服务。加拿大全民医疗保险最大的特点就是其可携带性，也就是说不以工作以生活场所的片面而失去保障。

　　继加拿大医疗保险立法20年后，墨西哥政府也办不了所谓人民医疗保险法，而不是全民，因为他是非强制性的。墨西哥人民医疗保险包括两个方面，一个是基本医疗保险，一个是大病医疗保险，经费由中央政府、州政府加雇主家庭分担。家庭所交保费随收入的增加而增加。基本医疗保险由州政府负责管理，大病医疗保险由中央政府负责管理。

　　值得指出的是，墨西哥在实施卫生改革之前，与中国情况相似。正规就业部门的职工和政府职员有公费和劳保医疗。所不同的是墨西哥政府通过

卫生部举办的社区卫生服务中心和医院是免费向全体人民提供服务的。但是在这种制度下，穷人能够得到的医疗实惠是十分有限的。因此墨西哥卫生

医疗体制改革的特点是按需分配，公平为原则，首先让没有保险的人不保。怎么样落实呢？具有创新的措施有两个，第一虽然最低和第二收入组是免交保费的，但是每个人必须在履行入保手续，并且参加诸如卫生宣教和预防保健的前提下才能享受法定保险的待遇，也就是说墨西哥政府有意识的建立一个虚方自我保健和入保相互促成的激励机制。第二是为了激励州政府抓好医疗保险的入保工作，中央政府按照各州的实际参保人数，按人头向下拨款的。

　　如图所示，实施以后的第一年，最主要的受益人群还是低收入人群。这些都是值得我们在建设有中国特色的医疗保障制度中加以借鉴的经验。但是我想提醒各位注意一个问题，就是到目前为止，我们所讨论的重点还是看病的问题，和看病买单的问题，我称之为是下游的问题。很少有人将防病的问题和健康促进的问题，我称之为上游的问题，把它看作是和医疗保障同等重要的战略高度来研究。毫无疑问，中国的医疗保障制度是需要扩大，但各自经验都表明，保障面的扩大必然会刺激医疗需求的增加。对于整个社会而言，看病贵的状况还会记忆不恶化。与其今后不得不通过强行的控制费用或者降低保障程度来被动应付，还不如高瞻远瞩，防患于未然，因为我们知道一旦患上慢性病治疗相当昂贵，而大多数慢病是可以预防的。美国曾经做过一项研究，发现50%以上的死亡都是通过有效的公共卫生干预措施加以避免或延迟的。吸烟不良行为占到死亡因素的38%。这个图表明美国各种男性肿瘤的死亡率，最高的是肺癌。有研究表明，美国男性肺癌的死亡在90年代下降，是与美国的香烟消费下降有紧密的关系。而中国香烟吸烟率居高不下，已经成为卫生和经济的一个重要的害处。我曾经做过一个预算，虽然每年香烟工业为中央政府带来可观的财政收入，但是由于香烟的支出，由于额外的医疗支出，每年中国大约有5000万人收入降到贫困线以下。也就是说不吸烟的话，中国每年大约有5000万人不至于因烟致贫。

　　我有几个建议，征收不良行为税，第二个改变不良行为的广大的社会行动，增加香烟消费税，不仅能够帮助降低吸烟率，而且还可以为建立新的卫生体制筹措所需的资金。如果韩启德副委员长今天在场的话我也会当面告诉他，衷心希望人大能够认真研究并且通过征收香烟专项税，用于建立中国医疗救助基金，帮助解决中国弱势群体看病贵看病难的问题，绝对是一件利在今世功在千秋的事情。当然光靠上税这个办法还不够，要改变一种不良社会行为必须要有其他的措施，包括公共场所和深入社会每一个角落的卫生宣教。

　　我在美国生活了将近20年，对卫生宣教有非常深切的体会。我经常对现在到美国参观的中国官员说，你们不要到美国卫生部或者美国CDC大楼里转游，欣赏他们现代化的办公设备，而是应该到工厂学校去看看人家的公共卫生是怎么落实的。从幼儿园到大学，社会广泛参与，包括公安部门参与的卫生宣教，确实办法非常多。举一个例子，上个周六我们全家人兴高采烈送我的女儿到哈佛大学新生报道，下午她就必须要参加一系列的入学摸底考试，其中有两个小时的卫生知识的测验。这些知识不是说你通不过这个考试就退回去了，而是说你不参加这个考试就不能注册上课。

　　诚然，在全社会范围内各个环节，控制危害健康的因素，倡导新的健康生活方式，是一项极为复杂而艰巨的系统工程。因为复杂和艰巨，才更需要政府花大力气动员全社会的力量，从现在做起，从我做起。很难设想，在目前相当一部分卫生局长、医院院长以烟鬼、酒鬼自居的情况下，中国的公共卫生状况还有很大的改观。但是中国也有我们独特的强有力的资源和组织资源与执行能力，只要认识到位，领导下决心，再难的事情我们中国人也可以办得到。

　　最后我想提个问题请大家思考。我们常常讲中国特色，中国的卫生体制改革建立新的卫生体系这个特色在哪里？如果我们不是仅仅局限于医疗体制的改革，而是真正以人为本，以人的健康为中心，发挥我们预防为主的光荣传统，针对防病、治病、保障全过程的各个环节，做出战略性和制度性的安排的话，这才是在借鉴国际经验基础之上的中国的特色所在，也是中国卫生改革成功的希望所在。

　　谢谢大家。