HenkBekedam：欧洲在医疗服务提供体系方面的经验

　　2006年9月16日，第二届中国健康产业高峰论坛在上海中欧国际工商学院石化厅举行。论坛的主题是：中国医疗改革的希望之路。下面是世界卫生组织驻华代表处首席代表HenkBekedam介绍关于欧洲在医疗服务提供体系方面的一些国际经验。

　　HenkBekedam：

　　早上好，我感到非常荣幸来到这里，跟大家谈一下关于卫生改革的问题。我们现在在讨论中国的卫生改革。中国的卫生改革做的非常好，同时也面临很多挑战。我给大家介绍一下欧洲怎么做，我们再讲讲中国的情况。

　　我自己在中国工作，我向大家介绍一下我的观点。也是基于刚才几位发言人，包括石光教授所讲的一些观点。首先，先向大家介绍一下成本控制、成本效率、质量。再向大家介绍一下欧洲国家的政府怎么做的。我会简单介绍一下这几张幻灯片，因为前面几位发言人有些内容已经讲过了。

　　欧洲的情况多样性很强，但是还是有一些共性的。最终政府还都是要努力确保他们的人民能够获得全民的医疗，能够获得最基本的医疗。政府很显然为此承担了责任，他们必须要确保实现全民的医疗覆盖，并且政府也为此出资。在这些国家，通过多种方式，几乎都提供了全民的卫生服务的覆盖。

　　另外还有私人保险，私人保险在瑞士、美国成为主流的形式。在一些其他的国家，私人保险只是用于被弥补公共保险覆盖不到的一些地方，比如说他可以提供更及时的服务，或者是可以增加一些医疗服务方面的选择。根据欧洲的经验，卫生系统的融资方式，筹资的方式的确能够影响到公平性。你越把这个负担推向个人，个人获得医疗就越难，所以在欧洲这点是非常清楚的。

　　欧洲主要有三种结构。一种是公立综合模式，一种是公立合同模式，另一种是公立加私人服务模式。看一下公立综合模式，就让人家更加容易的获得医疗，然而也比较容易控制成本。但是人们收入是保证的，这种方式可以提高效率、产出和质量。公立合同模式以私营卫生服务签订公立合同，可以更好的响应病人的需要，但是成本比较难控制。私人保险私营服务模式，是有高度的选择性，但是成本控制方面也是比较弱。当然也提供了更多的选择，只要你出得起钱就可以获得更多的选择，但是成本控制比较困难。

　　我们看一下欧洲公共及各种来源支出的情况。60、70年代的卫生支出快速的增加，政府开始踩了刹车，经过80年代的减少之后，一些欧洲国家在90年代的时候开始增加卫生公共的支出。最后我们要认识到总的支出，平均卫生总支出是GDP的8.4%，

　　健康是一个

　　看一下关于成本控制，有两个主要的因素促使欧洲的卫生支出上涨，一个是因为技术。成本上涨很重要的原因是由于技术，另外一个很重要的原因就是因为人口的老龄化。在80年代，欧洲国家采取三套政策控制的成本，我在这里按顺序列了下来。第一个就是调节卫生服务和投入的价格和数量。第二个就是卫生服务支出封顶，无论是总量还是按领域。第三个是通过增加但设限的成本分摊，将成本向私营部门转移。我们从这个机制当中学到了什么？看一下价格控制、工资控制，尤其是在公立综合医院当中做工资控制，在很多国家使用非常多。

　　另外在购买方和供应方之间控制价格和收费，在其他一些国家也被采用。此外，政府设定药品的价格，在德国和瑞士以外所有欧洲国家都这么做。另外还有疾病的相关分组，大家要一致，某一类的疾病成本应该是多少，有一个公式。如果只控制价格的话可能就会有麻烦，所以要一方面控制价格，另一方面控制数量。这样的话，降低额外的服务和数量的边际成本。欧洲很多国家确保数量控制方面要做好，要设置医学院招生人数，在技术角度来讲，技术的进步实际上通过很多途径可以减少病人住院的天数。有了技术进步的话，病人可以不像过去那样在医院里住那么长时间了。

　　另外还有一点，如果你在价格方面推的更厉害的话，那么他们可能就在量上面做文章。如果你要在量上面做文章，他就在价格上面有更多的文章。对于中国来说，也有借鉴的意义，所以在采取措施的时候，不仅仅总是要考虑价格的控制。你光控制这个价格，对于中国的医疗会产生负面的影响，可能会造成人员的短缺，影响到增加服务提供的灵活性和能力。

　　我太太在英国做护理工作。觉得他们的工作没有意思，因为他们的工作量和收入不相匹配，所以不再学医，愿意做经济类的工作。这点非常重要，必须要确保灵活性，在欧洲我们有这样一个经验。在中国来讲控制价格和工资，对于服务的提供会有一些负面的影响。

　　在预算控制这块，在综合式的模式当中，有一些欧洲国家，比如像丹麦、新西兰等等国家使用这种唯一付费方的方法最有效。另外还有一些国家，采取指示式预算指标的方式。比如说比利时和法国。另外还有前瞻性预算，是一种硬性预算的约束，而不是回顾性的支付。另外也看到向私营部门一些成本的转移，现在我们看到通过不予包销或者不同的费用分摊的方式，尤其对药品而言。

　　我们看一下从微观的角度提高成本效益的工作，欧洲是怎么做的。刚才前面发言人也讲到，全科医生的守门人的作用在大多数的欧洲国家都受到鼓励，包括法国和中国。如果先到全科医生GP哪里去做一线治疗的话，往往可以大大减少费用，这样的话成本就低的多，不至于非要跑到大医院去治疗。但这里也牵涉到如何支付一线医生就是GP的问题，你可以采取工资的方式，可以采取工资加人头预付混合式的方式，也可以采取按服务收费的方式。按服务收费的话，你做的越多赚的越多，但是在欧洲现在越来越多的国家不再采取这种做法，德国现在还这么做，但是欧洲其他国家现在已经不再采取这种做法，现在他们采取混合式的支付方式，我觉得这一点中国也可以借鉴。

　　另外在医院这块，在供应方这边应该引入一些竞争，购买方和供方要实现分离。通过竞争，大家都要提高自己的能力，把自己的工作做好。另外购买方也要获得充分的信息，当然有的时候信息不是那么的完全。医院的合同和支付的系统，有一种是采取定额预算资金的方式，也就是说给医院一个固定的预算，必须要做到。这种做法在有些国家是成功的，其他一些国家不太成功。还有一种按床位，按天数来支付。此外还有一种支付方式就是按照疾病的诊断相关组，就是DRG来收费。

　　看一下欧洲的做法，比如说像荷兰，他们就是让这些供应商之间互相竞争。另外，保险公司现在也要进行竞争。政府以外的一些其他的部门，现在也开始参与到成本的控制努力当中来。药品这块也非常重要，对中国来讲欧洲的经验也有一些借鉴的意义，欧洲有非常严格的药品批准过程和授权要求。我们看到在欧洲任何一个国家，不可能说一年会审批上万种药品，这种事情绝不会发生。

　　药品的批发还有零售的价格控制，我们说现在的社会公众，他们需要药品，所以我们必须要确保这些药品能够具有安全性和成本效益性。价格控制还有药品的分销也是由国家联合专业机构卫生服务方和使用者进行监管。每一个医疗提供者都必须要对自己的处方行为进行负责，而不是说在那里开非常贵的药品。

　　技术的变化是非常重要的，这里也有相应的控制。不是说每个医院想买什么设备就可以买什么设备。必须要经过审查，说这个医院要买这个设备，是不是真的需要这个设备，在中国具有这个问题，其实是一些很低等级的医院，只要兜里有钱就会去买最贵的设备，但是你真的需要那些设备吗？这些问题应该有一个非常清晰的机制来解决。对医院来说也必须要有一个预算封顶，告诉一个医院你就是这些预算不能花超了，这样的话，医院在购买这些昂贵设备的时候就要三思而后行了。他们就会想如果用原来的设备也能够完成他们的医疗服务。

　　此外讲一下关于全民覆盖的问题。在欧洲全民覆盖是一个主要的政策目标。我刚才也讲到过，它是一个非常重要的概念，意味着每个人在需要的时候都能够负担医疗卫生的价格，并且得到恰当的医疗卫生服务，这是一个非常重要的概念。像比利时、芬兰、希腊、葡萄牙和西班牙，他们也引进了全民覆盖，也非常的成功。这些其他的欧洲国家已经做到了，中国当然比他们要大的多，但是这种方法也不是说在中国就是不可以考虑。其他的国家能够做到，中国也应该能够做得到。

　　但是我们应该记住的是要采取什么样的一个方法来实现全民覆盖，有几点我们应该记住。一个就是要实现强制的保险服务，那些健康的人可能认为自己永远不会生病，这是不行的，你必须要有强制的医疗保险的覆盖。如果我们把这个精力光是放在大病上面的话，人口当中可能只有少数的百分比能够获得好处，所以应该把基本卫生服务纳入服务包范围之内。此外尽可能减少成本分摊，并且减少弱势人群成本分摊费用。最重要的一点，就是我要进行总结的，就是支付供应方的方法，应该采取预付和集资并行的方法，避免让病人付费，这点非常重要。就是说要采取预付系统和集资系统，而不是让病人付费。

　　我们看到这里一些数字，在大多数欧洲国家，自费只占卫生总支出不到23%，大多数欧盟国家自费只占家庭总消费的3%。这里讲到了全民覆盖的机制的各个阶段，我们知道要朝这个方向发展，要实现一个预付的体制和集资的体制，这样才能促进全民覆盖。全民覆盖有很多好处，其他的大家读一下就行了，我就说最后一条，就是提高社会的公平性。如果你病了，没有办法接受治疗，或者说没有得到高质量的治疗的话，公平性就会受到影响。我们说质量这一块，大家对于质量更加重视，要提高质量的话，必须改善信息系统，公布有关的医院服务和提供者等等方面的信息，这样可以帮助人们进行选择。另外还要有规程的标准化和专业学会的参与。

　　在所有这些领域，政府发挥了非常重要的作用，实行强制认证的体制，还有成本控制等等这些方面，政府也是要进行干预。

　　关于中国的一些思考。刚才说中国政府的监管功能比较薄弱，这点应该说已经讲过了，无论是在成本、质量还是安全性这些方面。如果我们要取得任何进展的话，这几个方面必须要做好。另外中国保险覆盖率还比较低，服务不太完善。中国也有一些报销体制，但是报销体制必须首先要支付现金，但是有些人无法支付现金，无从报销。有一些疾病在农村主要是采取自愿性的加入保障体系，而且重点是放在保大病上面，而且报销水平也比较低。农村的合作医疗这块，对于药品价格这块没有任何讨价还价谈判的能力，所以这点也必须要解决。付费体系也有问题，医生的收入不能跟病人的付费联系在一起，欧洲的工资可能更高，但是药品占卫生总支出的44%，这肯定是不行的，欧洲的数字只有15%左右。从微观角度要改善成本的效益性，如果政府出资不足的话，如果保险覆盖低的话，如果服务包不完整的话，如果报销率低的话，你肯定会面临病人享受不起医疗的问题，正如前面几位发言人都讲到的。

　　当然我们去发现问题，批评问题非常容易，但是怎么解决问题呢？首先我们必须要认识到中国是个大国，必须采取分步骤的做法，不可能一夜之间把问题都解决掉。我想这是中国所面临的一个最大的挑战。另外刚才讲到政府大概有十几个部门都在参与医疗卫生的管理，大家都必须要有一个共同的明确愿景，要知道政府在卫生工作当中的作用是什么。政府要增加公共支出，即使从市场经济的角度来讲，政府GDP的支出也是太低，从教育政府出的是2.8。另外我们的工作必须要有重点，我们要把重点防灾那些贫困的人口身上。政府要做他该做的事情，政府是唯一可以归管成本、质量和安全的机构，所以政府要把这个工作做好。我们要考虑基本服务的全民覆盖，比如我们讲到医疗保险必须要实现强制性。中国是一个国家，要重点解决好农村落后地区的卫生服务的可及性，不能光说上海、北京这些大的城市医疗，你必须要采取一个高度整合的方式，鼓励城镇、农村均衡的医疗服务的发展。在服务包当中应该纳入基本卫生的服务，重点放在贫困人群那里。

　　欧洲通过政府的支出，通过保险做了很多工作，但是如果你要依赖个人出资的话，很难进行成本的控制。中国的病人往往对于小的医院，社区医院信任程度比较低，只相信城里的大医院，所以对病人要进行教育，让他们了解，在社区当中也能够提供好的医疗服务，这点非常重要，所以要加强守门人作用的社区诊所还有村诊所的作用。在中国要提高卫生服务质量，基层水平要实现治疗规程标准化，引入强制性的认证。另外还必须要改善基层的卫生人员的质量。此外，要引入重点衡量高质量卫生服务可及性卫生系统的指标。当然在中央政府层面上要采取措施，这样才能被地方政府能够接受。前面发言人讲的非常重要，要让所有的利益相关者都参与进来。我们必须要确保在所有利益相关者都要参与进来，因为改革的进程并不是非常简单的，谢谢。