殷大奎：关于建立公平高效的卫生医疗服务体系

　　2006年9月16日，第二届中国健康产业高峰论坛在上海中欧国际工商学院石化厅举行。论坛的主题是：中国医疗改革的希望之路。下面是原卫生部副部长，现任中国医师协会会长殷大奎先生发表演讲。演讲题目是：关于建立公平高效的卫生医疗服务体系。

　　殷大奎：

　　主席，各位来宾，大家上午好。今天我演讲的题目是关于建立公平高效的卫生医疗服务体系。这个题目是论坛的负责同志给我定出来的。这个任务太大，而且规定在20分钟以内完成，所以有些很快的就过一下。

　　卫生服务可及性是衡量一个国家卫生政策和制度正确性的一项主要指标，也是绩效检验的一个主要标准。所以我想这一点我必须在这儿稍微慢一点跟大家念出来。

　　一个国家的卫生公平是社会公平的一个重要的内容之一，也是人权最主要的一个核心。现在有些人攻击我们，也就是说我们在这方面人权的问题。因此，国家和政府在制订卫生政策的时候，必须考虑卫生公平问题。这个大家看一下就行了，这是我收集到的有关方面。

　　公则天下平，平则公，和谐社会一定离不开我们卫生的公平。一个良好的社会必须具备效率和公平两个要素，没有效率社会发展的速度一定很慢，最终经济问题会演变成政治问题。我想在全球也有这样的一些教训。没有公平，社会问题就可能演变成政治问题，所以这个是相辅相成。

　　没有公平的效率，社会的贡献是反比性的，效率越高可能负作用就越大。而没有效率的公平是一个没有希望的低水平的公平。这点我特别强调一下，当然现在对公平和效率问题争议很大，我们几派学者，我也是反反复复看这些文件，但是不管怎么样，我想这两个东西都不要把它对立起来。我们国家在建国以后，在公平和效率方面，应该说整体还是相当不错的，但是里面也有不少的问题。

　　平等就包括政治平等、经济平等、机会平等和社会平等。

　　什么原因造成我们现在在公平和效率上出现一些问题？我想从几个层面来说。第一个，国家政策导向发生偏差。在谈效率和公平的时候，我们比较长期的从经济学的角度突出效益，兼顾公平，这可能是影响我们卫生领域出现的问题。第二个就是实践操作过程当中，我们把主要的一些应该体现公平的推到市场去，单纯从经济考虑效益的问题。第三是在一个操作性层面，比如说像我们最基本的农村的医疗保障制度，三级防保网的建设，城市

医疗保险等等问题上，可能在一段时期我们重视的不够。

　　现状是这样的，我国13亿人口，占全世界人口22%，但是我们总费用占2%。另外WTO在2000年进行成员国卫生筹资和分配公平性排序中我们在191个成员国中倒数第四。会议快结束的时候我宣布这个结果，他们感觉你说错了，我说不是，在卫生筹资和分配公平上我们是倒数第四位。1998年全国卫生调查，我国87.4%的农民完全是自费医疗，37%患病农民应就诊而未就诊。65恩%患病农民应住院而未住院。89年农业合作医疗覆盖率下降到4.8%，到95年也只恢复到15%，现在有望恢复到40%。还有一些其他的，这都是在公平上出问题的。

　　城镇职工享受基本医疗的1.3亿人，享受公费医疗人数为五千万，05年新型农村合作医疗试点1.56亿人。我国卫生总费用占GDP5.6%，只覆盖20%人口的卫生服务。我们850万

公务员占了里面的绝大部分卫生资源。03年中国医疗总费用6600亿，政府只负担17%，政府出到17%，我曾经在北大有一个演讲，我把全世界分成五类不同的国家，发达国家、发展中国家、转型国家、贫困的国家跟我们进行对比，就可以看出很多问题。

　　以药养医的现象还是比较突出的。从这个表中可以看出，全国大小医院大概药品收益站整个医院的收益接近50%。公立医院占医院总数96%，社会办医占4%。

　　接下来就是关于效率的问题。2004年12月我们有一次调查，1978年-2001年卫生总费用从110亿上升到5000多亿，平均增长速度12.2%，超过了同期GDP增长的水平。第二，一些医疗单位由于管理不善医疗费用增长很快，近八年来医院人均门诊费用增长13%，住院费用增长11%，大大高于人均平均收益水平。82-2000年，中国政府办的医院，占全国56.2%和64.4%。人员是51%和63%，但是金承担了27.3%和40%的门诊量，只承担了40%-50%的住院量。病床使用率1982年为89%，2000年是64.5%。所以这个效率是在下降的。

　　另外还有我国CT利用率为38%，阳性的情况更严重。一般我们要求CT，不是说每个做了都应该有阳性结果，至少大概是70%-80%，而我们现在下面查的时候，阳性得有些只有30%、40%，所以大部分是不该做的也做了，而且有一些是重复的做。

　　这是医院每位医生的负担，90年是1680，住院665，到2001年降了将近500多人次。住院床由600多降到500多一点，降了150。

　　大处方耗掉我国资源的12%-37%。政府投入不足，现在都是公立医院，老百姓认为是政府办的，全国医院平均起来，政府预算投入只占医院收益的8%，大的医院只有2%甚至1%点几。什么原因？我想第一是卫生改革体制不确定，到底怎么弄，医疗卫生服务的可及性程度不高。第二卫生事业福利性体现不充分，带有一个公益性的福利社会，最后变成国家给一定政策的社会福利性事业，逐步在淡化。现在这个福利事业带有一定福利，给一点也算。第三就是医疗卫生系统内部机制改革转换不彻底，卫生资源使用率不高。第四是国家公共财政体系不完善，卫生投入机制不健全。我们是分灶吃饭，地方政府好多都拿不出钱。第五是社会卫生资源组织缺乏有力手段，社会支持力度很有限。第六是卫生管理方面滞后，全行业管理水平不高。

　　有什么办法？第一个是应该始终坚持，我们政府实行一定福利的社会公益事业，这个不能动摇的。第二公平、效率责任在政府，政府应承担向弱势群体提供基本医疗保障，而不应该推到市场。第三在卫生改革方面，政府应该主导，应该坚持，不能退让。还有就是医疗卫生应该纳入整个社会发展这个大框架里去，这个往往很困难。最近

卫生部在协调14个部门搞卫生改革，难度非常大。

　　这个是我引用了一些他们的资料，我们重视健康投资对整个国家经济、社会发展的重要意义。我国专家研究指出，从50-82年，我们平均期望寿命从35到69岁，我们现在是71.6岁，创造了整个总价值的20%左右。政府应该大力支持并创造发展社会办医的条件和环境。“十一五”规划里明确提出来了，要创造一个好的社会办医的环境。要继续加强公共卫生体系的建设，加强农村卫生工作，要稳定的开展诚实的卫生服务，要统筹城乡的卫生资源，统筹区域间卫生发展，发挥中央和地方两个积极性。另外要强化卫生行业管理，充分发挥行业组织的作用。

　　大力发展社区卫生服务。第一个是服务定位，服务内容，机构设置、人员配备、政府补助以及社区人才建设等等方面，还有制订规划，重视医学在社区发展中的作用，这些年来逐步在城市淡化了，在农村也淡化了，所以这个在社区间隙中发挥的作用还是非常重要的。

　　第二个就是要切实加强农村卫生工作。切实把卫生工作的重点放到农村。结合社会主义新农村建设，这是党中央国务院的一个重大决策，在这个当中我们要很好的利用这个机遇。最近开了一次市长学会换届选举，那次请我去了，在城市建设当中幸福指数的问题，幸福指数健康是第一的，没有健康其他谈不上任何幸福。所以这个我们也要结合到社会主义新农村的建设，加快农村新型合作医疗制度。

　　农村卫生体制改革加大政府投入力度，完善运行机制，规范医疗服务行为，遏制医药费用不合理增长。我们现在的水平是很低的，如果在管理上运行成本太高，将来很难维系，政府听说还要再增加多少钱。

　　第四是加强农村的基层卫生队伍的加强，要搞好他们的培训，人才是关键，之所以老百姓不愿在那看就是因为人才素质差。还要坚持实施万名医师支援农村卫生工作，鼓励支持城市医务人员开展农村医疗卫生服务。配合民政部门进一步完善社会救助工作，民政部这些年来已经有这个措施，要帮助社会人口5%-10%的最贫困的人解决医疗费用的问题。

　　进一步实施《中国农村初级卫生保健发展纲要》，我们国家因为完成的还是不错的，现在再次提出来到2010年，这个是体现公平和效率投资最少的一个大力措施，要大力推进降低婴幼儿死亡率与孕产妇死亡率。大力推进健康教育、普及科学卫生知识，这个是贯彻预防为主很重要的一条。另外农村的水源疾病非常多，国务院要求加强饮用水安全保障，同时有一个全国性的措施就是爱国卫生运动在一段时期削弱了。

　　第三要正视医院改革的教训，切实完善相关政策。目前政府办医院已经陷入危机。一个是政府不满意，社会不满意，医务人员一肚子气。要改变目前困境的基本思路是坚定不移的推行城市医疗卫生服务体系改革，不能走回头路，要倒过来，不能说因为出现一些问题，就把我们前一段时间否定。有一些是改变措施没有到位的，96年中共中央国务院开大会，97年国务院中共中央下发决定，好多都没有落实，真正落实以后不会造成现在这个情况。

　　政府应该制订统一的区域卫生规划，确定保留公立医院机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗，其余的公立医院可以引入市场机制，吸收社会资金，改制成为非营利性的医疗机构，甚至营利性的。我经常说政府养了一大批“儿子”，每一个都不给他吃饱，都不给他穿暖，所以出现了一系列的求生存，求发展出现问题，责任在哪边？我想这个责任我不说大家都清楚。

　　对保留的公立医院，一是在数量、规模上要适应我们基本医疗和公共卫生服务体系。现在90%整个资源都垄断了，所以人才垄断，资源垄断，设备垄断，价格垄断，不在这看没办法。二是要切实体现公益性质，完善保障措施，控制办院规模，收费标准和收入额度，要控制特殊服务的病床。不鼓励创收，政府必须要保证。政府实行的是核定收支，收支挂钩，超收上缴，差额补助的经济运转机制。我想这样可以很好得到一致。

　　另外也调整社会医疗收费标准，我们劳务和技术不值钱，所以出现以药养医等等问题。另外大医院支持基层、社区、农村，同时要鼓励和支持已退休人员到基层，到民营医院继续服务，现在这个情况不是太好，要加强医院的管理，提高服务态度，加强行业管理，严惩商业贿赂，严肃查处收受红包、开单提成、乱收费等不正之风。全世界没有哪个国家把医生这个行业说的一塌糊涂，最后政府要吃亏，老百姓要吃亏。要逐步削弱垄断地位。

　　另外我顺便讲讲关于公立医院和政府办医院。我们长期混为一谈，我认为政府办的医院就是你根据一定时期为城乡居民提供医疗卫生服务的需求，通过财政的安排，由国际政府投资建设直接监督管理，承担政府指定的任务，不以营利为目的的各类医院，这才是政府办的医院。现在都叫公立医院，这个不行。公立医院产权归属是来自各自不同的出资人，包括国有企事业单位，以及与公共财政发生一定关系的各种社会团体。其职能是以满足出资人的要求为目的，主要任务是在特定工作范围，以特定服务形式服务。

　　另外就是重视并落实卫生行业管理。我提了十条内容，加强疾病的预防控制，这个工作大家比较熟悉，而且现在也应该做的比较好。最后是建立城市医疗保障体系，后面专门有人介绍。时间的关系给大家介绍这些，谢谢大家。