Magdalene：社会医疗保险模式在全球的发展与评介

　　2006年9月16日，第二届中国健康产业高峰论坛在上海中欧国际工商学院石化厅举行。论坛的主题是：中国医疗改革的希望之路。下面是西班牙巴塞罗那IESE商学院讲师Magdalene Rosenmoller博士演讲。题目是：社会医疗保险模式在全球的发展与评介。

　　Magdalene Rosenmoller：

　　大家早上好，非常感谢主席先生。今天我非常荣幸能够来到中欧商学院，来到这里教书对我来说是非常愉快的经验。我在这里也教授一个医院管理的文凭课程，我觉得在这里教书，我自己也学到了很多东西。我非常荣幸能够接到邀请来到这次高峰论坛进行演讲。刚才Haines教授已经讲到了，现在到底这两个系统之间有什么异同很难说，但是在两个系统当中他们所积累的一些经验，现在这两个系统正在不断的趋同，有一些国家提供的医疗服务，现在也引入了一些市场的体系。而一些以保险为基础的系统也在引入一些公共的政策。所以接下来我跟大家迅速回顾一下医疗保险模式的历史和它的发展，然后跟大家讨论一下现在对于医疗到底有哪些新的理念，并且总结一下欧盟在这方面到底积累了哪些有益的经验。

　　我觉得这个题目特别大，也许我花一天或者两天都讲不完，所以在这里我就跟大家简单介绍一下欧洲的经验。

　　欧洲的社会保险模式很难说是一个完整的一个模式，因为不同的国家有不同的模式。但是这些欧盟成员国有哪些共同的特点？我觉得这不仅仅是体现在医疗体系的不同，这是体现在欧洲的价值观，我们的团结、普适性，我们的平等、开放，我觉得要研究这个问题是要考虑到欧盟成员国不同的文化背景，他们的历史背景。所以我们看到有一些社会保健的系统更多的倾向于市场化，有一些系统更加倾向于国家来提供这方面的支出。

　　刚才Haines教授已经提出了英国的系统，全民保健系统到底是怎么来的？是在19世纪后期俾斯麦先生就推出了这样一个体系。其实在中世纪的时候已经有一个疾病基金了，已经建立了一些专业的医生团体。比如在西班牙有一个国家的

医疗保险体系。俾斯麦我们在巴塞罗那有一些合作的机构，有一些共同的基金，这些基金也是来源于历史非常久远的疾病的基金。在二战之后俾斯麦这个医疗卫生系统被大家认为是最好的系统，所以有一些国家就觉得要保留这个优良的传统，要有这样一个健康保险的系统，并且把它列为欧盟福利国家的主要组成部分。所以我觉得这个起点来讲，与英国的体系可以说没有多大的不同。随后在欧洲大家就认为全民健康保险应该是他们一个主要的选择，因为一些中欧国家以前是一个统一的国家安排，现在他们想要转向这样一个以保险，以市场元素为主导的体系。中欧国家就想从一个政府主导的系统能够转移到一个以市场为导向的系统。在欧盟也进行了一个调查，我们这个调查也许不能令所有人都满意，但是我们进行了一项调查，到底怎么样能够成为一个良好的社会。

　　我们来看一下国家医疗系统跟全民健康保险有什么异同。这是世界卫生组织2000年的报告，这份报告研究的目的就是要找到到底什么是一个好的体系，并且制订一个标准，这样可以来衡量不同的系统。有一些系统是基于贡献的，有一些是基于税收。我想请大家注意一个服务的功能，这对于所有的体系都是非常重要的。比如说在一些国家有一些分散的系统，比如说有一些地方的医疗机构，也许我觉得这个与中国的情况比较符合，因为中国有不同地域的差距。

　　在一些改革当中我们看到有这样一个分权的趋势，比如说在南美洲的哥伦比亚，他们就有一个非常成功的做法，就是在社区领域进行了医疗的改革。但是分权走过头以后，在三四年之内就看到他们一些国家接种率反而下降。所以一方面我们要进行医疗的改革，但是我们也不要忘了我们主要的目的，我们的公共医疗的一个基本的任务，就是要为人们提供医疗服务。所以在全民健康保险这个体系当中，它是一个比较分散的系统，在这样做的时候，我们一定要注重最基本的任务，不能忘掉。

　　另外，我们来进行不同的系统之间的比较的时候，我们就提到在OECD进行了一个比较的研究，就是有一个非常著名的三角形，我个人也是非常喜欢这样一个三角形的基本框架。这是我从OECD报告中提取出来的最基本的体系。我们看到有一些是基于税收的，有一些是基于保险的，我们来看这个资金是怎么样流动的。各个国家有不同的融资体系，有一些国家他们的融资机构可能更多的是私人部门，现在我们就来看一下哥伦比亚关注私人的融资机构，怎么能够为大家服务。他们通过资金转到这些医疗服务提供者，在这里我们要注意的是患者也可以向这个系统提供资金，有些是从自己的口袋里自己交钱，但是这个比例比较低。除了三方之外，还有一些其他的机关，比如有一个征收机关，代表国家来进行资金的征收。比如法国有一个很好的征收机关，就是要保证这个钱能够收到融资机构的手里。他们的设想就是要建立一个国家级的基金，就是收集这个资金以后，把这个资金送到医院手里，保证这个钱是花到该花的地方。

　　我觉得在这样一个保险的系统当中，一方面你是要征收的资金，另外一方面，人们也要知道我怎么样能够购买最好的医疗服务。

　　这个幻灯片看起来非常的复杂，但是看到有一个趋势，现在的趋势就是从一个原来很简单的一体化的系统变成一个越来越分散的体系。在不断的复杂化的过程中，我们一定要有办法能够管理不同部门之间的关系，保证它的最基本的功能。所以我们经常问自己的问题就是，这些不同的部门之间到底怎么样进行沟通，它们之间要有怎样的契约，同时也不要忘掉它们之间怎么样能够实现最好的功能。在这样一个转换的过程中，在国家层面上，

卫生部监管部门，还有在地区层面上，这些政府的监管功能是非常重要的。所以我觉得除了保险体系之外，我觉得政府还有很重要的监管的功能。在一些政府的改革过程当中，他们一定要学习一些很负面的，比如说其它国家他们已经犯过的一些错误，要吸取前车之鉴。这样就能保证改革是成功的。另外我们看到一些欧盟国家在公共支出和私人支出方面有一些不同的配比。

　　另外这张幻灯片所比较的就是在卫生支出与人民的满意度之间的关系。大家可以看到保险体系确实支出更多，支出水平更高。如果我们来比较一下支出与满意度之间的关系，我们看到有一些国家支出比较少，但是人们非常满意，这是大家都想要的一个结果。另外我们也看到，有一些国家支出高，人们也满意。所以从这个图表当中，我们能够看到保险体系的支出一般是比较高的，但是另外很重要的就是要有自由选择医生的权利。所以如果说我个人选择一个医生，结果选择是错误的话，觉得这是我自己的措施，但是如果国家给你指定一个医生，如果效果不好的话你会抱怨国家。

　　我们在这里也看到全民健康保险制度满意度可能会比较高一点。我们看到在中东欧还有欧盟一些国家，他们这些情况是比较复杂，有一些国家满意度是比较低，也许一些满意度证明这些中东欧国家改革比较成功。

　　如果我们来看一下在中东欧地区的这些

医疗改革我们能够看到，这个蓝色的地区是最近刚刚加入欧盟的新的成员国，他们正在不断的改革自己的医疗体系，从一个塞马希科的体系，不断转换到一个俾斯麦的体系。在意大利，我觉得20年代塞马希科体系就建立起来了，而且非常成功，确实成功根除了一些二战之后的主要的疾病，但是随后意大利开始转换自己的体系，能够关心更多的疾病。所有的医疗体系，中东欧地区都想要转到俾斯麦的体系，因为他们觉得这样一个保险的体系可以更好的契合这些中东欧国家转移到一个自由市场经济的大的战略。

　　我们看到这两种主要的医疗体系，其实出现了一个趋同的趋势，贝弗里奇市场原则得到了俾斯麦体系的运用。这样一个趋同让我们看到在俾斯麦的制度方面，他们在开始分配基金。比如在德国最近就统筹了一个医疗的基金。最近德国的改革就有点向英国看齐的趋势。有一些专家他们就说，也许在德国这方面的管理支出会增加，因为这等于说是除了原有的保险之外，还要再增加一部分政府管理的支出。所以就等于把保险原来比较分散的体系进行整合，这是德国的趋势。另外一方面，我觉得德国改革过程当中有一个问题，就是没有鼓励那些投保的人能够节约支出，这是一个缺点。

　　我们来看看基础医疗方面，有一些保险公司，对一些人他们是提供一个最基础的保险，如果有人想有更好的保险服务的话，就得去找那些私人的保险公司。

　　我觉得在这里，我的观点与前一位教授的观点基本相同，我们很难说到底哪一个系统更好，确实每个系统都是各有所长，也许对中国都有借鉴的作用。

　　接下来因为时间比较紧，所以我可能不会把所有的体系都向大家介绍。我现在就跟大家讲讲我们欧洲卫生体系所面临的挑战，供需双方的挑战，特别是对于整个医疗体系怎么样能够更好的满足这些挑战进行解释。

　　首先，我跟大家讲一下医院的概念也在不断的改变。现在，大家对于去医院看病这样一个方式有一些新的理念。以前大家都觉得急诊室是去看病最主要的入口，像乔治·克鲁尼电视剧一样，有病先去医院急诊室。但其实我们有不同的选择，除了急诊室之外，比如说像慢性病跟非常急促的疾病其实是有不同需求的，不应该全都转到急诊室去。

　　在这里我给大家展现一些现在在就医方面很新的一些尝试。比如在西班牙的加太罗尼亚，我不去医院直接在家里打电话就可以了。还有一些私人部门有一些办法，比如有一个保险公司就有一个呼叫中心，24小时向投保人提供医疗建议。所以我觉得与传统急诊室方式不同，未来我们的就医方式可以说是多种多样的。同样出院的方式也是逐渐的出现多样化的趋势。比如说在英国的数据就表明，有一些人不一定住在医院里最好，也许回到家里或者其它地方治疗效果更好。

　　另外医护人员队伍改革方面，我们要有一些新的进展，我们有一些专家小组，另外还有信息通信、科技的发展方面，也带来很多的变化。我们确实在医护人员的能力建设方面，还要再多花一些工夫。

　　从这方面来讲，我们要看到医院不是孤立的，我们要有更长久的能力建设的规划。也许我觉得最重要的就是我们要有一个弹性的体系，要有一个好的领导团体。

　　跟大家简单讲一下欧洲的健康体系。健康在欧盟来讲越来越重要，从历史上来说，欧盟是一个经济的共同体，要开放市场。但是自从70年代以来，有工作人员的大量流动，就带来了这些新的移民，他们在医疗健康方面的很大需求，所以也就促进了医疗战略和公共卫生方面的一些新的需求。所以有一些相关的欧盟方面建立了一些新的机构，专门应对这方面的挑战。另外也要应对像一些急性传染病，比如说SARS之类的疾病。所以在欧盟国家病人之间的流动，就促使了一些国家，他们不得不考虑怎么样能够在国家之间进行能力的共享和技术的共享以及评估，要保证这个技术不是一个国家一个做法，要保证大家都有共同的技术标准。

　　最近有一个私人部门进行的研究，欧盟发现通过支持卫生医疗事业的发展，其实在卫生医疗方面的投资确实能够促进经济的发展，因为人们的就业形势和他们的工作实现都得到了极大的增长。

　　在最后结束的时候，我要跟大家介绍一下中国和欧盟之间的卫生方面的合作，在非典之后双方进行了很多的合作，有很多中国的研究学者进行了很多的合作。最近消费者和食品保护者的负责人与中国进行了更多的合作，一方面基于非典，另一方面也是基于食品方面的安全。我觉得从中国和欧盟方面来讲都有很强的意愿推动这方面的合作。我本人在中欧商学院教授医院管理班的教学工作，所以我觉得如何整合中国与欧盟方面在医院管理，到底有哪些最好的做法，推动中国和欧洲未来的医疗体系的发展，我觉得双方的经验都是非常宝贵的。非常感谢。