AndyHaines：国家卫生服务模式在全球的发展与评介

　　2006年9月16日，第二届中国健康产业高峰论坛在上海中欧国际工商学院石化厅举行。论坛的主题是：中国医疗改革的希望之路。下面是伦敦卫生及热带医学院主任AndyHaines教授演讲。题目是：国家卫生服务模式在全球的发展与评介。

　　AndyHaines：

　　女士们、先生们，亲爱的各位同事们早上好。首先我要感谢我们的主办方邀请我来到本次高峰论坛向大家做一些交流。交给我的任务是给大家介绍一下英国的国家卫生服务模式。我想我的讲话主要分成三个方面。第一，我将非常简要的介绍一下为什么我觉得英国国家卫生服务这个系统很重要。第二，跟大家介绍一下国家卫生服务系统在过去五十多年发展的历程。然后我还会非常简要的把我们的国家卫生服务系统模式同社会医疗保险模式做一个对比和比较。

　　首先，我们为什么要想在英国实现全民的医疗服务的全民覆盖？我想引用两段话，这两位人士可以说来自不同的部门以及有不同的影响。第一段话是1946年，当年英国的政府是一个左翼政府，当时担任卫生大臣的是比万先生。当时整个社会形势，战后的英国社会私营医疗非常强大，公共医疗服务相对薄弱。所以他做出这样的评价，他认为如果在一个社会当中，医疗是完全私人主导的话，他觉得这是一个悲哀，这是一个失败，因为这就意味着很多人不得不依靠私人的，代价昂贵的医疗，很多人就付不起这样的医疗费。所以他认为，在一个文明的社会当中，依靠私人的资金是让人感到憎恶的。第二段话来自美国著名企业高管就是通用汽车的CEO官里克·瓦格纳先生，平均每生产一辆车就要拿出二千美元支付员工的医疗开支，所以他认为美国医疗高昂成本使美国在全球竞争当中丧失竞争力，如果没有国家卫生服务系统的话国家竞争力就会受到影响。

　　英国国家卫生服务系统是在二战之后，在社会充满变革的年代建立的，当时医生很多都反对成立这个系统，因为这些英国医生认为，他们的钱会越来越少。这是当时一张

漫画，NHS无疑是从牙科医生口袋里掏钱，所以当时牙科医生都大力反对NHS。但是有意思的是成立大概不到一年之内，90%的医生都加入NHS系统。现在如果再去英国看一下，大部分都是NHS的维护者。当时的期望随着医疗技术的发展，医疗技术不断减少，以后疾病越来越少，这的确是一种非常幼稚的印象，随着医疗水平的提高，医疗需求反而会越来越增加。总而言之NHS在英国广受欢迎，而且无论英国哪一个政党，如果想要上台，必须向公众展示出有NHS管理的策略和战略，否则不能当选。

　　从中国角度来讲可能是比较小的，但是在欧洲已经非常大了，大概有130万名英国人员，是英国最大的公共部门组织，而且是尽力满足每个人的需求，提供可以买得起的甚至是免费的基本医疗服务。根据每个人的医疗需求来提供服务，而不是根据治疗能力。这是非常重要的原则，目前我们仍然在维持这样的原则。

　　大家再来看看NHS系统的一个基础，叫做家庭医生或者叫社区保健医生。这个情况可能有一点自身的独特性，但是这种模式正在全球得到越来越多的承认，如果你想在医疗体系当中保证质量，降低成本，必须要有非常强健的基础医疗系统，这也就是我们社区和家庭医生，我们看作是我们整个社会的神经原。如果你想去医院看急诊的话，必须先找你家庭医生或者社区医生，由他给你做转诊。当然他们也是有独立的医疗治疗的能力给他们患者开药。每个社区保健医生、家庭一生都有自己一张病人名单，有很多病人都是在他这里登记的。过去家庭医生和社区保健医生都是很独立的，但是现在这种独立性正在下降，因为这些医生也想更有效的控制他们的预算，控制他们医疗的质量，而这种在过去各个医生之间是没有一致性的。此外，现在医生除了自己以外，还有很多的支持，包括护士、管理和行政人员等等支持他们成立医疗小组。每个医生平均要为1800名患者提供服务。以前所有的NHS都由政府一家行政机构统一管理，1990年英国颁布了一项90年法案，提出建立一个内部市场，引入市场的一些特点，比如引入卖方和买方的概念，包括卫生负责机构和一些社区的家庭医生，他们获得一种预算经验，但这不是真正的他们可以使用的钱，而是一个预算的范围。在这个预算范围之内，他们可以向NHS医疗服务提供者，包括医院，为精神病患者提供的精神病医疗服务和流动医疗服务机构等等购买医疗服务。

　　从提供方来讲，很多医疗卫生机构改组成为NHS的叫做委托单位，这个委托单位成为相互竞争医疗服务的提供者，相互之间开展竞争，而且有自己独立的管理层。这是NHS层级系统，上面是

卫生部，下面是NHS执委会，还有各个地方的战略卫生局，战略卫生局主要是直接负责二、三级医疗，二级包括各个医院所提供医疗，最底层是委托单位。如果你是牙科医生的话，都是通过基础医疗委托机构接入整个NHS的体系。

　　1997年以来，英国NHS体系的资源和人员都有很大幅度的增加，比如医生增加22%，护士人数增加21%，科研及其他专业人士增加了27%，开支也在不断的上涨。从这张图可以看到，2002年大概600多亿英镑，2007、2008年我们觉得一定会超过1000亿英镑的规模。开支的增加，主要是因为公众对政府增加了很多压力，希望能够提高医疗服务的质量，同时减少外科手术的等待时间，可以说进一步提高医疗的质量，国家和方方面面做了很多的努力。其中有一个项目叫国家卫生服务框架，简称NSF，这些要为改进某个特殊医疗服务领域而制订的策略，这些框架的制订是基于非常明确的研究和调研实证基础之上，而且这样的框架覆盖了精神病、糖尿病等等疾病，还包括老年和儿童这样的特殊群体。包括基础医疗，包括各个类型的服务模式和各个部门的医疗服务。

　　此外，还有很多公共卫生保健宣传行动，可能有些人看到这样的广告也不会感到开心，但是这样的禁烟广告已经在英国很多公共场合进行张贴和宣传。我们欣喜的看到，近年来出现了很多积极的发展。

　　NHS下面包括很多具体项目和计划，其中一个国民保健服务直线，这是由职业护士提供电话的指导。这些护士在提供电话服务的时候，她们有专门既定的指南，可以根据这些指南来决定打电话求助的病人到底是直接找医生还是去医院，还是直接通过电话给予咨询就可以了。这样的项目简称国家卫生和临床服务卓越性研究所。像很多卫生机构一样，我们面临着新技术的不断发展，社会医疗服务需求的不断增加，同时又有了预算的限制，所以如何更有效的提供医疗服务，跟上技术的发展，这是这个研究所所需要解决的问题。

　　此外，我们还需要努力关注各种医疗技术手段，包括药物的介入，技术的介入，以及其他的介入手段，找出哪些是可以让国民支付得起的，是国家预算支付得起的介入方案。我们还有一些研发的项目，NHS研发计划，这是针对卫生技术做出评估，并且对医疗组织服务和医疗服务的交付研究提供相应的基金。我希望在某些治疗手段领域我们为研究提供更多资金的时候找到更多的证据，帮助我们提高服务质量。

　　大家都知道，我们这个世界是非常复杂的世界，很难找到一种单一的衡量标准来衡量我们这些改革和投入是不是产生了效果。光看死亡率、光看临床护理质量、病人等待手术的时间表、满意度等等，这些单独的指标都无法告诉我们整个情况。但是有一些指标还是让我们感到非常振奋的。比如说英国从95年到2005年在冠心病青少年死亡率方面，下降速度比其他欧洲国家都快，当然英国的冠心病死亡的基数还是比较高。这虽然是一个单一指标，毕竟还是表明我们NHS的改革的确发挥了作用。而在其他的一些比较方面，同其他国家比较方面，也许英国NHS似乎也不占什么优势。如果我们要研究一下NHS总体质量的发展，我们可以看到近年来NHS医疗服务质量的改善比较明显。这张图所显示的是在经历了心脏病发作以后服用二级预防药物的患者人数。从91年开始到2003年，这是随机病人生存研究所获得的数字，服用他汀类或者血管紧张素、转换酶抑制剂等药物的患者不断增加。

　　医院医疗状况也在不断改进。门诊病人和住院病人入院就诊的时间选择，急诊的就诊等待时间缩短到4小时以内。当地医院的星级评定上网公布。这些绩效的数据如何解释，是另外一件非常复杂的工作。有关医院精神病治疗机构和基础医疗委托机构的调查报告随时向公众公布。

　　这图所展示的是英国病人等待时间不断的缩短。比如说最上面一条线是等待入院的患者人数，到04年三月已经降到了不到10万人，病人等待时间都缩短了。病人满意度很难界定，但是我们在英国搞了很多人的调研。比如2002、03年，在各个不同的部门做了不同的病人满意度的调查，根据我们的调查结果基本上出现的趋势还是一样的。绝大部分病人感觉到，大约三分之一的病人认为，我们的服务是非常优秀的，三分之一的人认为非常好，认为服务质量非常差的相对来说比例比较小。总的来讲，大部分人都认为我们这个社会还是比较好的，当然还有一些批评，比如说等待时间太长，或者说我们的医疗体系还无法足够、有效的针对每个不同的人的医疗需求。

　　此外还有一个问题，医疗服务提供方可能在玩一些花样，扭曲他的真实绩效数据。比如说从02年到04年，当天就能够获得专业基础全科医生服务的患者比例提高到了04年98%，可以说体现了目标。这背后的花样就是很多医生取消了预定服务，就是你无法预约同医生见面，没有了预约的时间，他当然可以把更多时间花在当天门诊病人的身上。这的确是一个扭曲了的绩效数字。

　　目前我们还在考虑以下几个方面进行不断的改善。比如说扩大选择面和医疗服务的选择的选项，不断提高系统绩效，扩大基础医疗的作用。改进公共医生状况，特别推广在公共场所禁烟。

　　目前NHS对主要的挑战，就是如何从原来主观政策制订的体制转向更加客观的科学政策制订的体系。目前在NHS中有很多改革，过去改革都是主观的，都是根据舆论的看法。所以说在中国也许有这样的要求，必须更多的投入做一些实证研究，找到真正的能够支持我们做出良好决策的数据，才能保证我们很好的改革顺利推广。

　　最后比较一下英国NHS体系和所谓全民覆盖社会医疗保险体系之间的异同。这个比较非常复杂，这图所显示的是一些发达国家医疗开支的比例和来源情况。比如说美国社会医疗保险，私人医疗保险是医疗开支主要来源，一部分是公共税收为来源的公共开支。再看看英国，主要来自于政府税收收上来做公共开支投入医疗，当然也包括一些保险。所以说大家可以看到，各个发达国家之间的模式也是不一样的。这里看到的是各个发达国家人均也要开支，美国是一个例外，美国人均医疗开支几乎是其他所有发达国家的两倍，其他发达国家基本属于接近的水平，大概在人均二、三千美元的水平。如果我们要把这几种体系进行比较的话，我知道下面发言者会更加详细分析社会医疗保险模式的特点。我觉得各个国家由于国情不同，也许选择是基于他的国情的。总而言之，我们无法简单来讲到底哪个模式更好。

　　在满意度，缩短等待时间方面，似乎社会卫生保险模式好象表现更好一点。而在公共开支的模式好象更高一点，而成本也是社会医疗保险模式稍微高一点。但是我觉得这种判断很难以偏概全，我们必须要了解当地的国情，当地的情况，我们要认真去研究这些国家的历史，了解它的经验教训，了解各种体制的优缺点，这样我们才能充分的选择或者说良好的体制，推动中国

医疗改革比较。

　　非常感谢大家给我这个机会让我向大家介绍一下英国医疗保险体系，希望对中国医疗体系有所帮助，谢谢。