“小病”医保不需独立运作

　　顾昕

　　现在很多人非常热衷“政府主导”，即所谓在现有公立医疗保险体系之外另起炉灶，建立所谓的“基本卫生保健制度”或“基本医疗卫生制度”。具体而言，这一方案的特色有二：一是基本卫生保健大体上免费，面向全体国民；二是政府通过“补供方”的方式，让公立的城乡社区卫生服务机构提供此项服务。对于老百姓而言，说白了，在社区看小病可以享受公费医疗，自己只须支付小头儿。

　　 基本卫生保健中的预防医疗、妇幼保健、健康促进等属于公共卫生的内容，由国家出资资助其提供是没有争议的。关键在于，普通门诊服务如何实现公费医疗？

　　 对于这一问题，有关部门邀请专家研究了一个“基本卫生保健服务包”，即设计小病的清单，再加上一个基本药物的清单，清单之外的服务和药品则必须完全自费。

　　 问题在于，有没有一种客观的、科学的、公正的方法来确定“基本卫生保健服务包”呢？这即使不是不可能的，也是很难的。事实上，有关专家们对此研究多年了，花了很多研究经费，但是至今也无法达成共识。无论怎样确定病种，总有一些病以及有关的医疗服务被排除在外。如果政府财力不够，公费医疗的覆盖面不能太广，那就不得不排除很多病种，甚至只是列出一些病种可以免费。被排除的东西多了，那么人们自然会问，大家都是纳税人，凭什么得某些病可以获得大体免费的治疗，而得另一些病却必须自掏腰包呢。如果这样，公正何在呢？

　　 别看仅仅是“基本”的卫生保健，小病公费医疗的财政压力不低。首先，民众在社区医疗卫生服务机构大体上免费看小病，国家必须出钱补偿这些医疗机构及其医疗服务工作者。该方案的提出者曾经测算，这笔钱每年至少需要2690亿元，后来有改口说1000多亿就足够了。弹性如此之大，令人吃惊。

　　 花钱的项目还没有完呢。众所周知，我们目前城乡社区医疗卫生服务机构网点少、设备差、人员不足不精，民众自然对它们信任度较弱。因此，由财政出钱，加强这类机构的能力建设，其中包括人员的培训，势在必行。这笔能力建设费究竟多少，不清楚！更有甚者，一旦人员的业务水平提高了，他们会不会跳槽到较大的医院或者其他事业单位去呢？至少在很多农村地区，乡镇卫生院的卫生技术人员都会想方设法跳到县城中吃“皇粮”的单位。这样一来，社区医疗卫生服务机构岂不成为人力资源培训站？

　　 其实，哪怕人人享有基本卫生保健了，也不等于解决了“看病贵”的问题。要知道，真正贵的是大病医疗。如果国家不实施强制性大病医疗保险，那么总有一些人不参保，他们的医疗费用风险不能得到分摊。

　　 如果国家强制所有人参加医疗保险，那么无论是大病还是小病，让医保机构为参保者付费，岂不是更加省事。事实上，在很多发达国家和相当一部分发展中国家，均把普通门诊同住院服务整合在一个医疗付费体系之中。人为地把小病和大病分开，绞尽脑汁去区分“基本”与“非基本”，成立两套机构来付费，岂不是叠床架屋，自寻烦恼？

　　 更为重要的是，老百姓生病后首先到社区卫生服务机构去看门诊，如果这类机构看不了就接受转诊。但是，由于大病小病在医学上难以分清，而且大病小病分别由两类不同的机构进行付费，因此很有可能会出现不同机构因大病小病的认定分歧而推诿病人的局面。在我国的体制和文化下，可以想见，只有那些地位高的、有关系的或者有钱的人，方能获得较好的转诊服务。