增进医保机制中购买服务的自由选择

　　顾昕

　　 尽管在两会期间，卫生部副部长王国强否定了医改方案会在全国两会期间提交审议的说法，并表示医改方案究竟何时亮相，还没有具体的时间表，但是政府工作报告中一定会有很多内容涉及医改。他强调，医改中的重点是推动现有医疗机构改革。

　　 毫无疑问，推动现有医疗机构改革是重中之重，但是对医疗保险的付费机制进行改革，对于促进医改成功也是非常重要的。一般而言，医疗保险有两大功能：一是筹资，以分摊费用风险；二是付费，以控制服务品质。

　　 医保机构没花好钱的根本原因，在于现行的“按项目付费”方式。按项目付费，说白了，就是审核帐单，看一看服务项目以及收费是否合理。

　　 这种付账方式对于门诊服务来说非常要命。一来，门诊病人成千上万，一一审核帐单，医保机构当然不堪重负，于是只能抽查；二来，医疗服务并不能标准化，诊疗方案往往因病人的个体差异而千差万别。除非发生非常离谱的情形，否则即便医保机构聘用专业医师，也难以对医疗帐单进行客观的审核。

　　 审核帐单，总会出现公说公有理、婆说婆有理的局面。在我国，医保机构和医疗机构就所谓“骗保”问题的冲突不断，其制度根源就在这里。

　　 “按项目付费”是我们日常消费常用的付费手段，容易理解；但用在医疗服务上却是一个极其笨拙的办法，只能适用于少数大额开支的审核。我们必须寻找一种“聪明的”付费办法取而代之。

　　 实际上，在发达国家和许多发展中国家，普通门诊由“家庭医生”或社区医疗机构提供。医保机构主要采用“按人头付费”来支付其大部分费用。具体做法如下：

　　 1.医保机构要求所有民众（或参保者）在尚未生病前先到一个家庭医生或者一家社区医疗机构注册，它们成为定点门诊服务机构，或称“守门人”。

　　 2.民众可以在一定期限内（半年或一年）或一定情况下（例如搬家）更换守门人。

　　 3.每一个守门人在一定时间内吸引了一定数量的注册民众，医保机构同该守门人签订一个合同，根据注册者人头数量定期付出一笔固定的款项，让守门人照顾注册者的健康。

　　 4.人头费中包含一笔转诊费，守门人每转诊一次，接收转诊病人的医疗机构就获得一笔定额转诊费，不论转诊病人的病情如何。

　　 可以想象，如果守门人处于垄断地位，那么它们就有可能倾向于尽量减少服务提供以节省数额固定的人头费。实际上，这样的情形曾经在我国的公费医疗体制中发生。在很长一段时间内，公费医疗公立机构对定点合同医院采取定额包干制。但由于缺乏竞争机制，病人没有更换定点合同医院的权利，定点合同医院如果减少服务量或者降低服务质量，患者也无可奈何。

　　 促进竞争正是打破这种局面的不二法门。为了促进家庭医生或社区医疗机构的竞争，世界各国政府或者医疗保险机构都允许民众（或参保者）更换注册，对守门人进行自由选择。这样一来，医疗费用就可以“随着病人走”，守门人们自然要为民众好好服务。

　　 在这样的游戏规则下，守门人们自然不希望定点参保者们生病，最好是他们都不来看病，这样可以把合同款都省下来。为了让这些参保者不常生病，医疗机构自然会想方设法推动各种预防性服务，例如建立家庭档案、开展健康教育、注重免疫等等。病人真的来了，也会根据情况决定治疗用药方案。病况严重者多检查、用好药，赶快把人家治好，以免再来；轻微者反其道而行之。