医改：方向正确 操作仍需细化

　　全国人大常委会组成人员热议医改框架

　　本报记者 程刚 崔丽

　　社会各界空前关注、但因各方争议纷纷一直难产的“医改方案”，日前终于撩起神秘面纱。卫生部部长陈竺代表国务院，向全国人大常委会报告了关于城乡医疗卫生体制改革的基本思路和框架。

　　涉及万民福祉，本轮医改的重要性不言而喻。医疗卫生公益性、政府责任和投入、医疗卫生资源合理配置、医疗保障、药价虚高等，一直是此前医改争论中的核心问题。

　　12月27日，全国人大常委会会议分组审议中，人大常委会组成人员围绕医改当中上述争议问题，讨论激烈。

　　保证公益性国家需加大投入

　　“看病难、看病贵”饱受公众诟病。12月26日，陈竺在报告中坦承，我国医疗卫生公益性质淡化。

　　长期以来，各种医疗机构由各级政府、有关部门、行业、企业分别举办，职责分散，责任不清。同时，政府卫生投入严重不足，医疗机构主要依靠以药补医和医疗服务收费维持运行，实行创收归己、自行支配的政策，直接导致公立医疗机构趋利行为严重，职业道德建设薄弱，医疗资源浪费和患者负担加重。

　　从上世纪90年代到2005年医改争议骤起，医改市场化方向的观点一直居于主导地位。

　　分组审议中，乌日图委员指出，改革开放以来，简单地把经济领域改革的一些基本经验搬到社会领域，在某些方面有着指导思想上的偏差。当时，政府为卸包袱，将国有企业所办医疗机构分离出来，推向市场，却未相应增加投入，而是让医院自己创收。弊病重重的现行“以药养医”体制正形成于当时。

　　与之形成鲜明对照的是，计划体制下带有强烈公益色彩的医疗卫生体制——新中国成立初期，百废待兴，尽管国家财力严重不足、医疗资源匮乏，但形成了由政府举办公办医疗机构、企业举办医院和医务室、农村实行合作医疗制度的公共医疗卫生体系。这种体制尤其是农村合作医疗制度，曾获国际社会高度评价。世界卫生组织一度将中国模式视为经济落后的发展中国家有效解决健康问题的两大思路之一。

　　公共医疗卫生服务回归公益性，在此前长达一年多的争论中，渐成各方共识。12月26日，陈竺的报告中，“公益性”成为统领医改指导思想的一个关键词。他表示，医改必须坚持公共医疗卫生的公益性质和为人民服务的宗旨，强化政府责任和投入。“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”，“人人享有基本医疗卫生服务”则为本轮医改总体目标。

　　陈竺表示，未来将逐步改革基层医疗卫生机构以药补医机制，维护公益性质。

　　分组审议中，汤洪高委员认为，取消“以药养医”，必然需要国家增加投入，保证医疗机构的正常运转和收入来源。而一直以来，国家财政对医疗卫生的投入占GDP比例偏低，投入严重不足。

　　他建议，在具体医改方案正式出台前，国务院应该对此形成明确意见，不仅要增加公益性投入，同时也应辅之以投入机制改革。

　　“政府主导”之辩

　　在医改方案公益性的定位之下，强调政府主导即成题中应有之意。

　　根据陈竺描述，医改方案设计了“坚持以公办医疗机构为主，非公办医疗机构共同发展的医疗服务体系”。方案在强调政府责任和投入的同时，也注意发挥市场的作用。不过，分组审议中，乌日图委员认为，这一描述对如何发挥市场作用强调仍嫌不够。

　　“不能一说公益性，我们就要从服务体系上、机构上强调公办。”乌日图委员指出，强调公益性，并不意味着公办医疗机构包办，上述提法可能压抑非公办医疗机构的积极性。

　　乌日图指出，医疗服务在很多国家都具有公益性和福利性，但提供服务的机构大部分都为民办私人性质。例如英国，其医疗卫生服务体系福利性很强，但90%的医疗服务机构都为民办。社区医疗方面，国家的公益性医疗卫生服务，几乎全部通过私人医疗机构提供给患者。社区医生服务的人群，政府按人头下拨费用。

　　“政府承担责任的公益性服务项目，不一定要由政府的机构去运行。”乌日图委员认为，应在制度设计上，以公益性为目标，但要充分发挥市场竞争的作用，允许服务好、成本低的非公办医疗机构参与竞争。此举有助于提高公办医疗机构的服务水平，降低国家公共医疗的支出成本。

　　严义埙委员也持同样观点。他指出，仅仅认识到公益性医疗卫生体制中的“政府主导”是远远不够的。“在此基础上，要厘清政府和市场的责任边界，要明确哪些事该政府做，哪些该交给市场，政府管多少以及应该怎么管。”

　　此前有关医改的争论中，即有专家指出，如果在“政府主导”的名义下，让政府大包大揽，比如排斥社会资源进入，让政府主导筹资、主办医疗机构、统管医疗机构的人财物，则无异于倒退回过去的计划体制。这是本轮医疗体制改革必须警惕和避免的。

　　破解“看病难”尚需更多措施

　　城市大医院病患通宵排队，一号难求，小医院却门可罗雀，农村则缺医少药。“看病难”凸显我国医疗结构严重失衡，资源配置不合理。

　　陈竺表示，为解决上述弊端，未来政府投入将着力加快建立和完善“以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络”。其中，政府将重点办好县级医院和每个乡镇一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，大力改善农村医疗卫生条件。同时，建立和完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。

　　同时，医改方案也确定了“建立城市医院与农村、社区卫生服务机构分工协作机制”。在这一体系中，社区卫生服务机构，将主要为社区居民提供疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务；而大医院则承担急危重症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。

　　但分组审议中，多位委员指出，社区医院等要真正起到为“看病难”分流的作用，仍然面临包括人才在内的诸多瓶颈问题，需要医改方案进一步出台配套措施。

　　列席会议的全国人大代表、哈尔滨市医科大学第三临床医院院长徐秀玉认为，国家应该进一步加大对社区医疗的投入力度，包括房屋、必备医疗设施等。此外，尤其需完善社区医师的培养机制。“为什么老百姓不愿意去社区医院？就是对社区医疗的水平不信任。”徐秀玉代表认为，提高社区医生医疗水平非一日之功，这就需要大医院帮助小医院，在两者之间建立起一种双向关系。

　　徐秀玉代表注意到，现在即便大学生就业非常艰难，但一些医学院的学生却不愿意到提供就业机会的县区医院工作。因为县区医院收入不高，前途渺茫。医学院毕业学生在县区医院很难发表国家级论文，也很难评上主任医师。

　　与之相对应的却是大医院医生资源过剩，一些医生不能发挥积极性。徐秀玉表示，如果在大医院和小医院之间建立起双向关系，大医院过剩的医生就可能被派到小医院发挥很大作用。

　　华中科技大学同济医学院院长田玉科委员也开出了自己的“药方”。目前，每千人口医生的比例，世界平均水平是1.48，而我国这一比例已经达到1.55。“医疗卫生人员是饱和的，但是为什么病人看病那么难？”田玉科委员指出，症结在于我国医务人员的配置严重失调，基层医院医生一天看几个病人，而大医院的医生每天要接待100多个病人。

　　田玉科委员建议，将来应该像免费师范生一样，在医学院免费为基层医院培养医生，这些享受免费学习的医学院毕业生将来定向分配，以缓解农村和基层医疗人力资源不够、医疗水平偏低的现状。

　　为合理配置医疗资源、解决“看病难”问题，卫生部早已制定分级转诊医疗制度，三级医院主要承担急危重病、疑难病症，二级医院则主要承担简单一点的常见病和多发病。陈竺在此次报告中亦有所涉及。

　　但列席会议的全国人大代表、贵阳医学院附属医院院长孙诚谊指出，这一现行制度的最大缺陷在于，对医院缺乏约束性，在经济利益刺激下，医院不分大小都奔着经济效益好的疑难重症使劲儿。医院在扩大规模、建豪华病房和购置昂贵仪器上互相攀比。

　　孙诚谊代表建议，医改方案应该对分级诊疗制度进一步细化，出台相关配套措施，尤其应针对医院管理者出台一套科学、完善的绩效评价机制。这一机制，应该将医院管理者的注意力从盈利转变到关注病患利益上来。

　　药价虚高亟待治理

　　药价虚高导致“看病贵”，对此，丛斌委员分析，“以药养医”体制下，现行不合理的药品招投标制度是药价虚高的元凶之一，直接导致廉价药被逐出医院，进入医院的都是高价药。

　　尽管在目前的药品招投标中，政府纪检监察部门介入进行监控，但却无法阻断药厂、医药代表和医院院长、药房、科室和医生之间的“黑金链条”。

　　全国人大华侨委员会委员朱士明建议，应给予生产高效廉价药的药厂适当补贴。

　　田玉科委员指出，药价虚高导致医患矛盾，解决这个问题涉及多个部门，不仅需改革“以药养医”的现行体制，国家发改委在合理定价、减少流通环节等方面也要有所作为。

　　陈竺在报告中直面药品安全问题。他指出，我国医药产业集中度低，企业多、小、散的格局没有改变，市场恶性竞争屡屡发生，企业自主创新投入和能力严重不足。

　　乌日图委员指出，国家几次机构改革，却没有安排一个专门部门研究医药产业发展的问题。药品生产体制亟待改革，但如此重要的内容居然在医改方案里语焉不详。“医改方案作为一个完整的体系，缺少这一块是比较大的制度体系的缺失。”本报北京12月28日电