医改方案：千呼万唤未出来

　　本报记者 董伟

　　虽然万众关注，翘首以盼，但是医改方案仍然没有如期“临盆”。12月9日，国家发改委主任马凯称，2008年我国才会出台深化医药体制改革总体方案并推进试点工作。

　　这多少会让卫生部党组书记高强感到尴尬。在今年早些时候，他曾在楼梯口向追逐他的众多媒体保证，2007年年内政府一定会将新医疗改革方案公布于众，届时各界都可以提出自己的意见或者建议。

　　不过，这并非停滞的、无足轻重的一年。医疗改革最核心的部分都在本年度内得到充分的争论和争夺，大的原则在此过程中已经逐渐得到各方的认可。有消息说，新方案已经成熟，国家发改委正在向国务院提交。

　　此事可待。

　　九方竞逐

　　2006年9月，11部门组成的医改协调小组成立，国家发改委主任和卫生部部长分任小组组长，这被认为是建设性的开端。此前更多是对旧有弊端的认识和否定，对将来框架的开创却一直缺少真正的推手。

　　协调小组成立不久，即委托北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织、麦肯锡、世界银行六家中外机构，进行独立平行的医改方案设计。而后，今年4月、5月、6月又分别增加了北京师范大学、中国人民大学、清华-哈佛大学三套方案。一时间，九方共竞逐。

　　由于之前对“病因”的分析就存在差异，注定了开出的“药方”也是各式各样。对于北京大学、国研中心等方案人而言，中国医疗领域之所以变乱百出，是因为市场化改革。政府放手医院为逐利主体，终至普通患者苦不堪言。基于此种看法，他们主张，政府应该加大对公立医院的投入，从而保持其公益性输出，而患者可以免费、接近于免费获得基本医疗保障。

　　北京师范大学、世界卫生组织等方案人显然不同意上述判断。在他们看来，中国医疗领域的问题恰恰是市场化不彻底、不完备造成的。因此，政府应该把有限的资金投给需方，为患者购买保险，并引导医疗机构为赢得“客户”而进行竞争，从而提高服务质量，降低价格。

　　多种不同的看法在今年5月底终于来了个面对面。是日，除清华-哈佛大学外的8家共聚钓鱼台国宾馆，集体接受协调小组的讨论和点评。由于不同的方案决定着不同部门的权力和利益，学术分歧的背后更是一轮部委间的较量和妥协。比如作为医疗机构的主管部门，卫生部门显然青睐于补供方医院，而作为医疗保险的主管部门，劳动保障部门则更倾向于补需方患者。

　　10月15日，中共中央总书记胡锦涛在十七大报告中针对中国未来医疗体制改革不仅提出“要坚持公共医疗卫生的公益性质”，更明确了要“强化政府责任和投入，完善国民健康政策”。两天后，国家发改委牵头分别在南昌、天津召开了南北两大片区的“医改座谈会”。座谈会最终确定了医改方案将在融合9家独立机构草拟的医改方案的基础上，形成一套中国式的医疗改革新方案，并向社会征求意见。

　　有消息称，这个方案明确为“一个大厦，四梁八柱”。按照新任卫生部长陈竺的解释：如果基本医疗卫生制度是一座大厦，公共卫生体系、基本医疗服务体系、保障体系以及药物供给体系就是这座大厦的大梁，而医疗管理机制、运营机制、筹资投入、监管机制、信息技术、人力资源、定价机制和立法保障等则是上述制度体系良性运转的柱石。

　　最终方案对于分歧的解决可能也来个折衷的办法：供需皆补。即：政府既要对社区医疗机构和部分城乡公立医院出钱，又要通过购买社会保险的形式资助消费者。

　　配套出笼

　　尽管医改整体方案没能如期出台，但是诸多配套政策却已经在实施中。其中城镇居民医疗保险、药品定点生产办法以及医疗器械集中采购更是举足轻重。

　　7月24日，国务院公布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，根据文件要求，我国将在2010年全面展开城镇居民基本医疗保险试点。同时，一个覆盖城乡居民的医疗保障体系，包括城镇职工的基本医疗保险、城市居民的基本医疗保险，也包括农村的新型农村合作医疗制度也在同步进行中。

　　4个月后，劳动和社会保障部、国家发改委、财政部、卫生部、国家药监局、中医药管理局6大部门，正式发布了《城镇居民基本医疗保险医疗服务管理意见》，明确强调要建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险。这为医改整体方案中“保小病”还是“保大病”的争论提供答案。

　　7月27日，卫生部发布了《卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》，规定医疗器械集中采购由卫生部负责组织，各级政府、行业和国有企业举办的所有非营利性医疗机构，均应参加卫生部门组织的医疗器械集中采购。9月，首次全国集体采购大会召开。

　　传言称，在医改方案议定中，卫生部门一直在谋求公立医院“收支两条线”管理，即公立医疗机构继续收费，但必须全额上缴卫生行政部门(收)，卫生行政部门负责资金分配(支)，最后由卫生行政部门对这些公立医疗机构实施“绩效管理”。北师大等方案人认为，此种做法无益于问题的解决。双方曾为此争执。现实又给出了答案。

　　10月1日，国家药监局新修订的《药品注册管理办法》和《药品说明书和标签管理规定》正式实施。11月，国家发改委制定并公布全国第一批18种“定点处方药”的最高零售价，要求10家定点生产厂家必须在这批药品的外包装上注明“定点生产，城市社区、农村基本用药，全国统一最高零售价”的字样。

　　药品“定点生产”政策的主要内容是：药品销售实行零差价或低差价，基本药品(300~400种药)和一般普通药品采取定点生产，统一招标，统一配送，但维持专利药、创新药的市场化。

　　此政策之所以重要，是因为它的实施意味着，国研中心等方案人的“基本医疗包”主张得到了采纳。此外，也确有消息说，有关“基本医疗服务包”的项目，目前正在由卫生部专门的课题组调研制定。

　　照片：2007年11月21日，怀孕9个月的女子因呼吸困难在同居男子肖志军陪同下去医院检查，医生检查发现孕妇及胎儿均生命垂危。然而由于其肖志军拒绝在手术单上签字，最终孕妇及体内胎儿不治身亡。事后有评论认为，除了肖志军自身的原因，没有任何医疗保障，也是其迟迟不能签字的原因之一。