中国医卫制度内生性否定之否定

　　变化从1911开始

　　赵杰

　　中国历史上第一次由政府组织的主动防疫与辛亥革命一样久远。

　　1911年，时年32岁的“海归”伍连德，在东北一场空前鼠疫爆发之际临危受命，担任了清政府的总医官，主要主持东北鼠疫的控制工作。

　　那场造成4万余人死亡的疫病中，这位剑桥大学的医学博士在短短不到4个月时间内即基本控制了疫情，之后他在哈尔滨建立中国历史上第一个鼠疫研究所并自任所长，紧接着又召开了自己被公选为主席的万国鼠疫研究大会，并在会后建立了东北防疫处，从而开启了中国国家政府对包括疫病在内的医卫体制主动反应并加以控制的历史。

　　瘟疫与“小政府”终结

　　当时，伍连德充分运用了自己熟谙的细菌学、流行病学与公共卫生学，采取了诸如铁路检疫、控制交通、隔离疫区、火化患者尸体和建立医院收容病人等防治措施。

　　伍连德随后即主管清朝医务，并把长期受到忽略的防疫工作，上升为国家的一项重要事业，而他所主导的第一个卫生管理机构，也为后来的医疗卫生组织单位的建立奠定了基础。

　　而这也成为1932年中国国家卫生防疫机制建立的重要基础。据南开大学中国社会史研究中心的副主任余新忠基于SARS的研究成果《瘟疫下的社会拯救》，当年，中国霍乱流行，在社会力量和外来文化的推动下，政府采取了一系列措施进行控制，并且成立了卫生设施实验处等一些防疫机构，从而建立了国家卫生防疫机制，也是中国近代化过程中的重要成就。

　　伍连德的出现也结束了中国在医卫事业中过于“小政府”的局面，而强化了政府干预特别是政府的主动性与财力、人力投入。这一点被余新忠所指出。

　　余新忠在接受本报记者采访时认为，封建时期的中国政府由于缺乏对普通人的重视，而忽略了医疗卫生体制的建设，进而也对重大疫病的发生缺乏充分的认识和积极干预。国家统一实施瘟疫救助比较困难，一直没有把公共卫生纳入国家行政力量。

　　“在这方面，当时的政府力量显得过于弱小，而‘小政府’也导致中国忽视了支持本土医疗卫生机制的土壤，直到后来不得已接受西方的做法”。余新忠说。

　　本土化实验

　　与伍连德相反，美国人兰安生是主动跑到了中国来，他的任务是在协和医院教授公共卫生课程，并在北京东城一个破庙改造的“卫生示范区”开始他的医疗社会化历程。

　　这位美国人面对的现实是一个没有基本公共卫生基础元素的国家：普遍贫穷、缺乏卫生设施、系统不健全、文盲泛滥、政府不稳定、没有任何现代的医疗保健系统等。

　　而他有两句话在北京协和医院被称为“兰安生名言”，一句是“60%有效的本土运动，强过100%的有效的西方运动”；另一句是“一盎司的预防胜过一磅的治疗”。

　　基于这种理念，兰安生用10年的时间将所辖10万居民区域内的死亡率从22.2%下降到18.2%，而在他的公共卫生项目中，几乎找不到一丝来自西方国家的印迹。他的卫生示范区后来也改名为“北平市卫生局第一卫生事务所”。

　　同时，兰安生在教学中对中国农村保健问题的分析以及对中国实行公医制度的设想，也起到了划时代的意义。

　　在中国人民大学清史研究所副所长杨念群看来，“兰安生模式”直接冲击了中国接生婆和阴阳先生等原有的自我协调社会秩序，取而代之的是该模式中的现代医生。

　　中西之辩

　　杨念群认为，在整整一个多世纪里，随着西医的侵入，中国的医疗卫生体制发生的惊人改变，从传教士医院、“白大褂”下乡、中西医之争、防疫全民动员到爱国卫生运动，最后，到现在中国医疗构架的建立。“这是每一个中国人都可以体会到的。”

　　还有一个被学界广泛研究的本土化尝试标本就是中央苏区医疗卫生体制。该体制中所体现的政府监管作用、公办诊所和“预防为主，防治结合，开展群众性防疫工作”等做法被认为值得借鉴。

　　但是，本土化尝试似乎并没有像西方体制那样形成强大的冲击之势。在余新忠看来，中国政府在1911年以后，在医疗卫生体制建立方面形成了一种依赖惯性，盲目引用西方制度，过分的市场化医疗卫生制度其实就是这种惯性的作用。“盲目相信市场力量导致医疗卫生体制失去了两个立足点，一个就是首先考虑弱势群体的原则；另一个就是政府主导性原则”。

　　而就是否本土的问题，杨念群认为，其实历史上中国根本就没有医疗和传染性疫病防治的理念基础，这样围绕其的包括行政制度在内的诸多政治和社会因素都无从谈起，也就无所谓本土土壤。

　　西方制度之所以能进来并迅速被接受和发挥作用，根本的在于其自身特点。至于各个时代政府医疗卫生体制的形成，“其实都是复杂的政治问题和社会问题，要将之放在当时整个国家的制度脉络中去看。”