再看宿迁菏泽医改：不简单的市场化背后

　　赵杰 汪言安

　　“宿迁市的医疗卫生体制改革阶段性成果比较显著，改革目标尚未彻底完成，部分环节尚待加强。”

　　宿迁医改是被逼出来的，其改革并未达到医改的最重要目标，公共卫生发展和“看病贵”问题都没有解决

　　宿迁市委书记张新实几乎每天都会有一个任务，就是到人民网强国博客上去写一些想法，大到政府信息化、农业现代化，小到百姓住房、食品卫生。从今年8月10日开博以来，站点访问数达到了6301人次，网友评论1262篇。

　　“他很容易接近，并且宿迁市政府的官员都很好接触，服务意识强于领导意识。”一位多次接触过张新实和宿迁市政府官员的人士告诉《第一财经日报》，该人士认为这是改革的结果。

　　宿迁：意外的医改

　　改革，对于宿迁而言，早已成为耳熟能详的词语，即便马路上踩三轮的师傅，也会告诉你宿迁改革这些年变化大了。

　　在宿迁市宿城区古城街道新苑居委会主任于国泽看来，“变化”除了城市变新、街道变宽等之外，很重要的一点在于社区居民看病“比以前方便了”。

　　清华大学公共管理学院产业发展与环境治理研究中心的魏凤春将于国泽的感受归因于宿迁医疗改革的结果，他在自己实地调研四周的基础上认为宿迁医改的确看到了效果。

　　对于宿迁医改，较多人关注的是具体医疗卫生制度开始改革的重要节点。但是一个不容忽视的事件发生在1997年，当时，宿迁医改的发源地沭阳因贪污腐败一共逮捕、查处党员干部243人，其中包括2个副书记、3个副县长和1个政协主席。

　　这一事件的核心人物是1996年12月以中共宿迁市委常委、副市长的身份兼任沭阳县委书记的仇和，以此事件始，仇和开始了他在沭阳大刀阔斧的改革，同时也给他带来了褒贬不一的多种评价。

　　分析人士认为，这一强有力的反腐举措不但为以后仇和的改革施政奠定了现实基础，也为他在当地的权威增加了砝码。

　　当然，在这一改革过程中，来自江苏省委、省政府的意见非常重要，其旗帜鲜明的支持态度成为仇和改革得以推进的重要保障。

　　仇和在上述事件发生之后，迅即推出了一系列改革措施，1997年沭阳在全国首推干部任前公示制度。后来又先后建立和完善了竞争上岗制、公开招考制、公开推荐制、实绩动态考核制、谈话诫勉制、离任审计制等配套制度。2000年以后宿迁推行干部公推公选制度、公推直选制度、勤政廉政公示制度等。

　　在制度变迁过程中，仇和主导了以市场化为目标的改革，并提出要用企业家的观点指导改革的思路，借助淮南工业经济北迁的时机，加大了经济改革的力度，而这一过程中，医疗体制改革作为融合了市场和政治等诸多因素在内的领域，自然成为改革的重要部分。

　　“政治体制理顺了，观念一致了，经济体制改革失去了很多阻力，而医改仅仅是这些改革中的一个组成部分而已。”魏凤春认为，仇和的体制改革为医改做足了前提条件的准备。

　　“空间政治”下的医改

　　宿迁医改揭示了这样一个道理：医疗体制改革，仅仅改医疗是不够的，它的成功势必需要背后一揽子改革计划的推进。

　　就医疗体制建设的历史来看，医改是一个复杂而庞大的工程，由于关涉最大多数人的生老病死问题而尤显重要，同样由于其与政府行为、经济因素挂钩而有多头关系。

　　鉴于此，中国人民大学清史研究所副所长杨念群曾利用长达十年的时间研究这些关系，并形成著作《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治(1832~1985)》，引起了各界广泛的关注。

　　杨念群认为，医疗卫生体制的问题涉及到政治、社会、文化等诸多因素，其建立需要与一个国家整体的制度相联系。

　　反观宿迁，魏凤春认为其医卫改革是整个宿迁整体产权改革的重要组成部分。整体改制包括工业企业、商贸流通企业、社会事业单位、城镇经营性国有集体资产产权转置。其中社会事业单位包括教育、卫生、文化、体育、广电、水利以及其他各类事业单位。

　　上世纪90年代末，宿迁所做的教育体制改革，在魏凤春看来是“绝对不容忽视的环节”，他认为其分量将在宿迁进一步发展过程中凸显。

　　由于经济落后吸引不到区域外人才，宿迁最初所进行的教育改革有一个倾向性，就是鼓励一部分学生进入技术学校，以便为经济发展储备充足的技术工人。而进入高中的学生，一部分进入了各类高等院校；还有一部分进入当地的宿迁学院；另有一部分分流到各个产业中成为工人。

　　不容忽视的是宿迁学院的建立，对于一个经济落后地区而言，较早地投入短期收益很低的教育领域被专家认为是需要相当的见识和勇气的。该民营学院联合了南京八所高等院校的力量，解决了宿迁人力资本缺乏的问题。

　　教育改革所带来的所辖区域内人们观念和意识形态的转变，为改革奠定了理念上的基础。

　　根据宿迁2000年统计年鉴，1999年，宿迁财政支出的项目中，教育事业费占到了全部财政支出的30%，行政管理费占到了15%，基本建设费占比8%。卫生经费占5%。

　　现任市委书记张新实认为，相对于医疗而言，义务教育和公共卫生更是政府应该负起的责任。不仅因为义务教育和公共卫生是影响国家长治久安的大事，而且因为市场更愿意投资医疗，而不愿意投资义务教育和公共卫生。

　　“从我们课题组的调研分析，应该说宿迁的整体性改革为医改奠定了几个重要基础。”魏凤春认为，其中首要的是整顿吏治、教育支持等所带来的民众的认同，形成了重要的理念基础；其次是来自淮南工业经济转移和内部经济体制改革，以及随之带来的普通百姓收入水平的提高，形成了重要的物质基础；还有就是行政体制改革主导打造的服务型政府所形成的管理基础。

　　抛出医改失败论

　　相对魏凤春对宿迁医改的积极评价，另外一位同样到宿迁进行了为期6天调研的北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组负责人李玲则对其作出了全盘否定，认为这一改革是失败的。

　　在魏凤春的报告公布之后，李玲表示其调查内容和自己的报告资料是相近的，但是结论不同。

　　“每个到宿迁调研的人所面对的事实应该说是大同小异的，但是相同的前提推出截然相反的结论，我自己也诧异。”魏凤春告诉本报记者，除非一方是明显错误的。

　　在李玲的报告发出之后，宿迁政府网站上发出了一份对其表示质疑的文章，认为其论据、数据和调研方法值得商榷，理论上也存在简单推理的问题，在某些问题上将个别现象当做全部现象等，并认为其“草率下结论”。

　　种种争论将宿迁医改推向了一个漩涡。而张新实就此事曾表示：“宿迁的医改是我们的尝试，我们并没有认为它应该承担全国标本的责任。”

　　有社会学方面的专家认为，学术界的不同看法往往将一件事情置于舆论漩涡中，如果没有足够的自信力，它通常会迷失方向，所以他建议各种争论都应该立足事实基础。

　　魏凤春于12月7日发布的报告结论认为，宿迁医疗卫生体制改革是政府在财政压力极大背景下，寻求与市场经济相适应的医疗卫生体制的过程。改革的实践有较为充分的理论准备，在实施过程中坚持了试点与全面推行相结合的做法，改革方案具有整体性、彻底性，并努力做到国有资产保值增值。

　　不过改革也存在着技术保障不足，存量改革中的受让对象选择欠妥，以及流量改革中门槛较低等不足之处。

　　从改革的实际成效来看，通过改革，宿迁“看病难”的问题基本得到解决。“看病贵”的问题呈曲折发展态势。竞争降低了常规医疗服务的价格，技术推广与服务水平的提高促进了医疗新项目的使用，这又引致新增医疗服务价格的上升。

　　医院在竞争中得到了成长，政策与资金的约束是其短期行为的重要诱因，医院的盈利模式与治理结构存在严重缺陷。政府建立了公共卫生框架但投入不足，结构仍欠合理。政府加强了医疗服务监管但医疗秩序仍欠规范，监管理念与水平等需要进一步提高。

　　“总体来看，宿迁市的医疗卫生体制改革阶段性成果比较显著，改革目标尚未彻底完成，部分环节尚待加强。”魏凤春认为。

　　李玲的报告认为，宿迁医改是被逼出来的，其改革并未达到医改的最重要目标，公共卫生发展和“看病贵”问题都没有解决。所以，这一改革是失败的。

　　一直关注中国医改的中国社科院社会政策研究中心秘书长唐钧在接受本报记者采访时认为，把“市场化改革”用于医疗卫生体制改革是不对的，在政府、市场、企业和非营利组织等社会单位中，医院的定位应该是非营利性组织，“但是目前我国对这一定位没有可操作性的东西”。

　　同时，他认为，政府的定位也必须弄清楚，“政府应该是代表老百姓来对医院进行管理而非参与到医院运作中去。”

　　由此，唐钧认为，宿迁医改的评断应该看是否对两个定位的问题解答清楚了，如果没有解答清楚并坚持市场化改革，就应该是予以否定，其未来发展也值得怀疑。

　　菏泽：为医改而医改

　　就在社会各界争论宿迁医改的成效时，曾经同样引发社会广泛关注的菏泽现在开始保持沉默，相关方面对于那段时期发生的一切并不愿意多谈。这个城市的做法曾一直被称为“卖光式改革”，该研究案例至今在业界仍时常被提及。

　　“新医改方案也即将出台，将来公立医院的路该怎么走，由历史去选择。”政府主管部门的官员面对媒体如是表示。

　　山东菏泽市立医院分院的一位负责人告诉本报记者，那次经历了一年多时间的变革，对医院后来的发展还是产生了影响。“对于医院而言，尽管可能会产生了一些经济损失，但也将那些公立医院积攒了几十年的弊端充分地暴露出来，这才是最大的收获，就算重新收回，我们医院不可能再回到原来的老路上去。”

　　反观菏泽医改，应该追溯到2003年12月11日，当时菏泽市政府办公室出台《关于推进公立医院产权制度改革的意见》中指出，全面推进公立医院产权制度改革“超常规、高速度、跨越式发展”。

　　这一意见发布之后的2004年4月起，菏泽市开始了大规模医改。包括菏泽市市立医院及分院(简称市立医院)、菏泽市第二人民医院、菏泽市第三人民医院等共5家医院全部实行市场化改革，先后被卖给了上海道勤控股股份有限公司、青岛保税区双威贸易有限公司、济南文江实业公司等几家企业，5家市直医院由“公有制”变成了“民营”。

　　时任的菏泽市政府主管部门官员在接受媒体采访的时候声称“卖医院就是为了能够改变当前医院经营不善而效益差的状态”，认为“卫生事业的根本出路在于推进市场取向的改革，医院的体制必须进行改革，而且要进行得彻底，不改产权的改革就不是真正的改革”。

　　菏泽市卫生局的一位前副局长在接受本报记者采访时认为，从后来的情况看，医院的购买者们由于没有运营医院的背景，致使他们接手医院后，并没有迅速厘清当时的各种复杂关系，加上民营医院急功近利的特点，以利益为主导的弊病凸显，最终成为医院职工全面反水的重要原因。

　　魏凤春认为，菏泽医院改制前，政府没有充分的理由表明市场办类似的医院比政府办更有效率，因为政府对于市场化，特别是政府与市场提供与生产的比较优势理论理解不深。

　　同时，他认为，菏泽改革与宿迁改革最大的不同在于其体制外的改革，前者基本还是在体制僵化的背景下进行的，而宿迁则不同，它经历了多年的准备和配套支持，医改仅仅是整个社会体制改革的一部分而已。

　　有专家认为，菏泽医改这个具体的个案已经结束，但留下来的很多问题值得研究，菏泽的公立医院其实也正是全国各地地方医院的一个缩影，尤其是在中国医改将迎来一个全面变革的关键时期，再次从菏泽失败的医改试验中分析和发现问题，都具有极大的政治经济学意义。