拆东补西：一份未获通过的医改方案

　　上海报道 本报记者 陈欢

　　11月28日，在上海市十二届人大常委会第40次会议上，上海市政府提交的《关于上海市贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>实施方案的修改内容》的议案意外搁浅。

　　“当天上午的讨论异常热烈，谈到了很多社会保障、公共财政方面的深层次问题。”11月30日，一名与会委员告诉记者。按照原计划，修改方案上午经讨论后将在下午直接进入表决程序。

　　“谁也没想到，一个原以为争议不大的局部修改方案，最终演变成一场针对医保改革和公共财政乃至于何为公共政府的大讨论。”上海市人大的一位工作人员说。

　　最终，十二届人大常委会第40次会议与会委员以57票的绝对多数通过：修改方案交市法制办进一步修改，暂不交付表决。

　　此次市政府提交的修改方案， 旨在解决医保帐户长期收不抵支的问题，内容包括降低三项起付标准，提高新人的统筹支付比例，降低单位交纳进入个人帐户的比例。“表面上看，这几项修改对低收入群体是有利的。”

　　但当天委员们质疑的焦点是：医保帐户为何收不抵支？

　　因为他们发现，5年来，上海市城镇职工医保基金帐户少了20亿元。

　　“收不抵支，关键原因在于政府财政投入不足，出资不到位。” 市人大财经委副主任委员俞德雄在会上直言。

　　“医改好比做一张饼，现在不是讨论这饼是三七开切分还是四六开切分的问题，而是讨论怎样增加做饼原料的供应，由谁供应。”一位分析人士向记者打了个比喻。

　　5年20亿窟窿

　　据与会者介绍，11月28日那天，关于医保修改方案的讨论开始后，会上披露的一些资料数据引起了委员们的关注。

　　这些数据显示，2001年上海市启动医保改革、启用医保帐户的当年，全市医保帐户总收入有70余亿元。2002年，医保帐户收入增加到90亿元。以后的5年间，医保收入也是逐年递增。

　　但与此同时，医保帐户支出以更快的速度增长，导致医保统筹帐户年年收不抵支，5年下来，缺口已达20亿元之巨。

　　解决收不抵支问题，是此次医保方案修改的根本原因。

　　那么，是什么造成了收不抵支的局面？

　　分析人士认为，2001年的医保制度早在设计之初，就存在明显的漏洞。

　　2001年，上海市根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，制定实施方案，其中明确出资方式是：“城镇所有用人单位及其职工均参加医疗保险；医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担。“

　　“这就意味着，医保是单位和个人的事，财政不承担责任。”当年参与上海医改方案制订的上海市流通经济研究所所长汪亮认为。

　　2001年方案对公共财政仅有的表述是：“作为配套措施，规定市财政对地方附加医疗保险基金给予一定的资金投入，以保障地方附加医疗保险基金的支付能力。”(地方附加医疗保险基金的支付范围是个人帐户用完后的职工一般门急诊医疗费用和统筹基金最高支付限额以上的医疗费，是一种补充保障措施，不在基本的医保范围)

　　而且，地方财政每年给多少，怎么给，也都没有定数。

　　财政投入不足，导致收不抵支的窟窿越来越大。“现在的做法是，每年年底统筹帐户没钱了，就由财政借点钱过来把窟窿补起来，到了第二年年初，新交纳的钱来了，再把欠财政的钱还上，年年往复如此。”一位了解上海医保内情的人士告诉记者。

　　在28日的会议上，这一状况引起人大常委会委员们的不满。

　　“医疗是公益性事业。”上海市人大常委会法工委主任沈国明在28日上午讨论议案时说：“公共财政应当加大对公共产品的投入。凡是应当政府承担的支出，都要列入年度预算。”

　　“拆东补西”方案

　　此次市政府提交的议案，本是针对2001方案的一个局部修改方案，主要涉及三方面修改内容：

　　第一， 门急诊自负段标准、统筹基金起付标准和统筹基金最高支付限额(以下简称“三项标准”)与上一年的社会平均工资脱钩。

　　2001方案规定：三项标准每年按照上一年的社会平均工资调整。执行这个规定，就意味着：门诊和住院的医保起付“门槛”会逐年提高，参保人员的医疗费负担会逐年加重。

　　事实上，上海一个在职职工门诊和住院医保起付门槛已经从2001年的1400元增加到2007年的2957元，6年提高了1倍多，低收入群体尤其难以承受。

　　同时，现行的“三项标准”调整办法“按基数”逐年依照上一年社会平均工资调整，会拉大不同人群医保起付“门槛“的差距。

　　2001年，“退休老人”的门诊医保起付“门槛”是280元，在职职工是1400元，两者相差1120元。如果按照现行办法每年调整，2007年两者的差距将达到2366元。这就意味着在职职工从医保中获益比例减少。

　　第二、“新人用完个人账户资金后，其余全部由个人自负改为个人和统筹帐户按比例承担。(“新人”，即2001年1月医改后参加工作的参保人员，2001方案将参保人员根据参加工作的时间分为新人、中人、老人，分别享受不同的交纳比例和保障待遇)。”

　　第三、单位缴费计入个人账户部分，和上年平均工资脱钩。按照2001方案，单位缴费计算入个人帐户标准，每年依据上年平均工资标准修改，5年下来，单位缴费计入个人帐户的比例已经从30%提高到39%(2006年计划标准)。修改说明认为：“这就相对削弱了统筹帐户的资金量，从而导致统筹帐户的保障能力降低。”

　　事实上，2001方案本身是一个“空转”方案，政府财政不出钱，退休人员不出钱，真正出钱的是在职的中年人和青年人，他们所支付的医保基金中，一部分进入个人帐户，保障个人的医疗费用，剩下的大部分进入统筹帐户，保障住院和门诊大病的医疗费用。也就是说，只有个人帐户是真正属于自己的医保钱，统筹帐户的钱，是全社会放在一起“混用”的。

　　“2001方案本身就是一个有失公平的方案，是让中青年人补贴老年人。”汪亮表示，这个方案在起步阶段能缓解财政的压力，但一旦常态化，就会产生很多问题，上海已经步入老龄化社会，在职职工人群已经背不动越来越庞大的退休职工队伍。

　　汪亮认为，问题的根子在于财政缺位，本来统筹帐户应该是政府财政承担大部分的。如果再不改革财政缴纳方式，会影响在职职工交纳的积极性，也会给企业带来很大的发展压力。

　　而这次市政府提交的修改方案并没有解决财政出资的问题。财政并不增加投入，改来改去还是单位和个人付钱，只不过把单位缴纳的部分更多地从个人帐户挪到统筹帐户，以拆墙东补西墙来解决统筹帐户收不抵支的问题，拿“新人”的钱来补贴低收入群体。表面上有利于“穷人”，实际上是政府推却了自己的责任。

　　“钢铁审议”

　　“按照以往的议事惯例，人大议案一般要讨论三次，也有讨论两次的，少数争议不大的议案，讨论一次就表决。”上述上海市人大的工作人员介绍说，这次发生这样的事确实有些出人意料。

　　“人大对同级政府议案说‘不’，这是人大履行人民赋予的权利。”一位政治学学者评论说。“医保是关系到国计民生的大问题，人大对医保修改方案严格审查监督，体现了

　　在28日上午的人大会议中，委员们提出：医改方案的修改，是否经过了科学的调研、论证和决策程序？眼下，医保帐户的盈亏“拐点”已经出现，按照新的方案，是否可持续，新的拐点又将在什么时候出现？

　　“要把帐算细，一个百分点就是数以亿计的保命钱，现在修改方案提出脱钩，脱钩之后按什么比例调整，却没有说法，只说是适时调整，这怎么行？”一位与会委员说。

　　委员们发言认为，医保制度要遵循三个原则：个人自负部分要随着经济发展不断减少；大病保障力度要加大；对困难群体保障力度要更大。这些“细账”，市医保局应当精确计算。

　　此外，委员们还建议市政府应当按照国务院的有关规定，尽快建立医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

　　“医疗保险基金监督委员会的组成人员应当来自社会各界，包括人大代表、政协委员、其他专业人士以及政府官员。”谢天放委员在会上说，监督委员会的职能是体察医保制度的“民意感受”，及时反馈民意。