如何解开手术签字权的死结

　　图片01：2007年11月21日，一名湖南衡阳男子肖志军由于拒绝在手术单上签字，其22岁的孕妇妻子李丽云抢救无效死亡，那么李丽云的悲剧为何上演？

　　图片02：记者找到了北京大学第一医院法律事务室主任王北京，他曾参与起草制订1994年出台的《医疗机构管理条例》，王北京认为，悲剧的发生主要原因是当前极度紧张的医患关系、以及医院和患者互不信任所导致的。

　　图片03：北京大学公共卫生学院教授周子君表示，从这种市场经济条件下，最理想的模式就是通过竞争之后，提高服务质量，提高效率，改善服务，最后老百姓才能得到好的服务。

　　这两天，34岁的湖南人肖志军突然成了一个名人，出名的原因就因为他只需要签个名字，就或许能挽救两条生命，可是肖志军却偏偏就没签，2007年11月21日7时20分，医生宣布其22岁的孕妇妻子李丽云抢救无效死亡。

　　记者：“你为什么没有在手术同意书上签字？”

　　患者丈夫肖志军：“我发现医生在谋杀她，如果签字的话，医生就更有理由了，更有理由明目张胆把我老婆整死，可以害死她，我不签字，他就不敢害死她，我是这样想的，我有很多无奈。”

　　北京朝阳医院西区医院副院长赵志强：“实际上这个病人家属并不相信我们医院。”

　　记者：“他是通过什么样的表现让你感觉到不信任呢？”

　　赵志强：“是这样，他一直在说，说我来了以后，我后悔了。”

　　事件争执的焦点就是医院要求肖志军签字，而他拒绝了。签字对这个手术有多重要？记者查了一下相关规定，根据1994年出台的《医疗机构管理条例》第33条，医生对患者施行手术，应取得其家属或关系人同意并签字。如果按照条例要求，医院没有肖志军的签字不做手术，似乎严格遵守了相关的法律规定。但是，在苏州却发生了一起医院没有任何签字就做了手术的事情。那这个手术又是否违法？

　　2006年9月，苏州市附属第二院，接收了一位胸部受伤的患者，经初步诊断被刀刺中了心脏，出现了昏迷和休克的现象，医生认为应该立刻实施手术，但是按照我们国家的法律规定，对患者实施手术是需要本人或家属签字的，由于患者家属在外地，并且此时患者的情况越来越危急，从刚才的休克状态已经发展到了心跳停止，医生当即决定在急诊室里对患者实施手术，在没有得到家属签字的情况下，附二医院想出了一个降低医院所承担的风险的方法。

　　苏州大学附属第二医院院长姜忠：“我们就现场进行了实施抢救过程的一个全程录象，抢救如果不成功以后，那么我们要作为一个举证倒置，万一发生纠纷，举证倒置我们有第一手的材料。”

　　但是这样一场医院救人的事情在当地苏州电视台进行报道后，却引起了一些意想不到的反响，一些媒体也展开讨论，对医院在没有家属签字的情况下实施手术的问题提出了质疑。

　　虽然，两起事件的结果截然不同，但是我们看到，无论是北京朝阳医院京西分院还是苏州大学附属第二院，无论手术做了还是没做，他们的选择都引发了不少争议。那么，1994年的《医疗机构管理条例》第33条究竟是怎么出台的？为什么要做出这个家属签字的规定？我们也找到了起草和制定这部《条例》的人。

　　记者找到了北京大学第一医院法律事务室主任王北京，他曾参与起草制订1994年出台的《医疗机构管理条例》，对于其中的第三十三条要求患者家属签字的规定，王教授说，这是我国医疗管理规定的历史沿革。

　　据王北京介绍，新中国成立后，1951年当时的政务院批准发布了《医院诊所管理暂行条例》，其中第17条也有一个明确规定，就是规定医疗机构在实行大手术的时候在病人的病情危笃的情况下，那么要经过病人及其关系人同意并签字，但在1956年，卫生部又发文废止了手术签字的制度，到了1982年，卫生部重新规定，医院实行手术要征得患者及关系人或者其单位同意，王北京认为，1994年出台的《医疗机构管理条例》，要求手术必须征得患者同意，并要有家属或者关系人签字，这一规定是为了充分保护患者的权利。

　　作为这一规定的制订者，王北京承认，他并没有想到该条例出台13后，会出现李丽云这样的悲剧。王北京认为，原因不在于《医疗机构管理条例》，而是因为当前极度紧张的医患关系、以及医院和患者互不信任所导致的，从表面上看，李丽云事件似乎是一个法律问题或者社会问题，但规根结底，还是一个利益关系没有理顺的问题。

　　那么，在国际上有没有相应的法律规定？

　　在北京和睦家医院记者采访了齐威廉博士，他告诉记者，在西方国家里，手术前只要病人自己签字就可以了，只有特殊情况才需要病人的家属代签，而如果遇到紧急情况，不管有没有签字，所有的医生都有马上进行抢救的义务。对于最近发生在北京孕妇死亡的事件，齐威廉博士也有所耳闻，他告诉记者，在国外如果发生这种情况，将会马上告知当地法官，是否进行手术抢救，将由法官来进行裁决。

　　记者对北京的公立医院进行了调查发现，对医院信任或不信任的比率大概是半对半，但是所有的人都表示，在签署手术单的时候，他们心里都是忐忑不安的，在医院看来，医患关系这个话题太过敏感，但是医生们承认，现在的医患关系的确是出了问题。

　　来自卫生部的数据显示，2002年，医患纠纷有5000多起，2004年上升到8000多起，2006年则超过了1万起。有一些纠纷让我们记忆深刻：

　　2005年11月，哈尔滨爆出天价药费事件，病人住院67天花费500万元；

　　2006年12月，深圳一家医院因为不堪忍受病人到医院打闹，全体医生护士戴上钢盔上班；

　　2007年4月，福建武夷山14家医院，聘请当地14名民警担任医院副院长，防止“职业医闹”扰乱医院秩序。

　　当医院拿出手术单，让患者家属签字的时候，大部分患者家属心里都是有疑虑的，他们要么担心医院会不会多收费？要么担心医院是不是在推卸手术失败的风险？为什么国外的医患关系较为融洽，而我们的医患之间却存在着种种的隔阂？

　　北京和睦家医院完全按照英美等国的医疗体系进行运作，医院副总裁安德伦告诉记者，西方国家的病人看病，不像中国医院需要患者先支付大笔押金，西方患者只需要带张保险卡，病人需要做的是，填写服务需求表，医院会把这些表格寄到保险公司，保险公司会把费用直接返回给医院。

　　目前在中国，只有60%的城镇人口和30%的农村人口享有医疗保险，在医疗保险没有全面覆盖的情况下，医院不得不直接面对患者。

　　北京大学公共卫生学院教授周子君：“以前我们曾经探讨过这个医疗责任险，由商业保险公司来承担做这个事情，在中国这种情况下，现在开展得非常不理想，这里头确实制度里缺少一个中介，就是在患者和医院之间发生了医疗纠纷之后，有一个有公信力的中介来调解，这个方面是个欠缺。”

　　在国外的医院里，基本上不会出现大处方，甚至天价医药费的情况，因为医生只收取诊疗服务的费用，而开多少药和他们的收入没有关系。

　　安德伦：“医生有相关的激励制度，但是和他们开具的药房没有关系。”

　　周子君：“有些医院不当的经济刺激，比如医生的收入和他的医疗收入挂钩，这是造成大处方过度医疗服务的根本原因，现在国家也在出台一些措施、政策来限制改善这种情况，但问题是在限制和改善的同时，我们要防止另外一个情况，就是医务人员没有积极性，会造成医疗效率非常低下，最后造成百姓的看病难。”

　　即便医院有意识的鼓励医生给病人多开药、开贵药，来增加医院收入，这样做在美国其实面临巨大风险，因为医药费是保险公司直接拨付给医院，因此，保险公司会对医院开出的处方进行审核，不合理的收费将会拒绝给付，这样就会对医院开药进行监督。

　　周子君：“国内很大程度是要靠医生的自律。现在从目前来讲，要把利益机制要倒过来，所谓倒过来就是实行一种预付费的机制或者定额付费的机制，比如一种阑尾炎手术，政府给你核定的价格就是1000块钱，假如说医生治疗一个阑尾炎政府就给1000块钱的话，我会用尽量少的检查，尽量少的药把这个病人治好，就这么简单。”

　　同样作为市场化自负盈亏的医院，国外的医院不靠“以药养医”，那靠什么来维持医院的正常运作和经营呢？

　　安德伦：“住院、手术、化验、诊疗等等，医院有多种收入来源，主要的收入来自于对住院病人、急症病人等提供的服务。”

　　周子君：“从这种市场经济条件下，最理想的模式就是通过竞争之后，提高服务质量，提高效率，改善服务，最后老百姓才能得到好的服务。”

　　半小时观察：李丽云的悲剧为何上演？

　　这几年我们听到越来越多的医生抱怨，他们的工作难做，同时我们也听到了越来越多的患者抱怨，看病难，看病贵，看病还得打着十二分的小心，防止医院宰你一刀。

　　医院和患者是一种合同关系，一方提供服务，一方支付报酬，但和很多服务行业不同的是，我们的医疗行业被多种历史因素和现实因素所扭曲了。医生的责权利不清晰，他们很难靠精湛的医术，或者到位的服务来赚取更高的收入。尤其在医患发生矛盾的时候，医生的地位显得颇为尴尬。全国一些地方出现过戴钢盔的医生，这样看似可笑的自救行为，其实反映了当前法律对于医生保障方面的空白。

　　但是，患者同样也是弱者，他们支付着高昂的医药费，还要不停的找关系，塞红包，以求得到医生更多的照顾。一旦出现了医疗事故，从鉴定到法院裁决，更是重重难关。有一份统计，医疗官司是目前原告最难打赢的官司之一。

　　因为双方都是弱者，所以，为了自我保护，他们才对对方深怀戒心。这样的医患关系，把医疗市场推向了一条越来越窄的死胡同。解开这个死结，靠的不是一条法律，而是一个责权利清晰，监管约束完备的医改方案。如果患者和医院都能够感觉到，他们的责权利是受到保护的，而所有不合法的行为都会被追究，那么这个市场才能进入一个良性循环。但愿李丽云这样的悲剧不会上演。

　　主编：张凯华

　　记者：孙菁 周羿翔 杜杨

　　摄像：李培 白羽 李慧