最好的医改模式是把保方和供方合二为一

　　本报记者 王世玲 实习记者 陈培婵

　　长远目标是把医疗保障和

　　服务提供合二为一

　　《21世纪》：政府加大对卫生事业的投入已成共识。但是到底补需方还是补供方，引发了讨论。您认为应该 “双管齐下”，即“财务和服务保障同等重要”，但强调最根本有效的方法是在“医疗服务上下功夫”。为什么？

　　李玲：上一期已经讲到，如果政府只管筹资，放开服务提供，结果很可能是看病贵、看病难问题解决不了，政府出力还不讨好。为什么建议“双管齐下”呢？

　　一方面，所谓“补需方”，就是建立医疗保险制度，也就是只提供财务保障。理论上讲，保险方一手托两边，既能控制患者，又能控制供方。但我们看看它所产生的“激励机制”。

　　第一，对患者来说，有了保险就会有“不花白不花”的想法，也就是所谓的道德风险。中国患者这种不愿意吃亏的心理非常明显。

　　第二，对医疗机构来说，如果按服务量进行偿付，服务越多报销越多，比如现在的医保基本是这种方式，那医院有信息优势也有积极性多提供服务。患者和医院可以合起来骗保险。当然，保险方也不是傻子，可以用很多方法控制患者和医院。但是，回顾各国走过的路，这些方法效果都不佳。例如，美国从控制价格，到制定治疗指南、处方清单、转诊制度、按病种付费等，设计了一整套控制费用的办法，费用还是快速上升。因为保险加入后的三方博弈的过程就是把保费推高的过程，也是老百姓负担增加的过程。保险方的控制手段都是“堵”，而不是“疏”，无法从根本上解决问题。更有效的方式是把保方和供方合二为一。在此模式下，不是按服务量收费，而是按人头进行总额预算。美国的管理保健就是这种方式。

　　1990年代初美国卫生总费用占13%的GDP，但还有约3500万人没有保险，是唯一没有全民医保的发达国家，受到很多批评。克林顿政府的计划就是要政府做全民健保，同时从供方控制费用。但这个计划没有通过，转而求其次，就把保险公司和医院结成联合体，即管理保健模式，按人头收固定的年费，参加者可以获得一年的医疗服务。这时激励机制不是多看病就多赚钱，而是促进参加者的健康、把费用控制住才能多赚钱。可是，美国的医疗体系是分割的，无法形成统一的体系，所以美国一直想做全民健保而没能实现。如果美国能形成统一的体系，就相当于政府把筹资和提供服务合二为一，这和全民医疗服务模式(NHS)在机制上就趋同了。

　　以英国为典型的全民医疗服务模式相对更有效。现在对英国体系的批评往往强调这种模式下看病要排队。排队的原因是要保证有限的资源优先服务于最需要的人，而不是最有购买力的人。医疗服务按疾病严重程度和社会效益排序，按需分配。如果不威胁生命，对有一定享受性质的医疗服务，就得排队等待。这也是医疗服务效率的体现。英国卫生总费用只占8%的GDP，人均2300美元(仅为美国的1/3)，健康产出列发达国家前列。所以英国的专家说，如果花到美国那么多钱，英国体制就是最完美的了。

　　为什么这样的体系更有效？因为它符合医疗的规律，采用“疏”而不是“堵”的方法。医院及其医务人员都是国家公务人员，替国家履行保障老百姓健康的职能。大量经验证明，由于医生具备的技术优势和信息优势，以及医疗服务的复杂性，如果把医生作为一个对立面，想方设法处处提防来监督医生的行为，要么是徒劳的，要么成本太高。所以，把筹资保障和服务提供合二为一可以作为我国医改的目标模式。

　　但另一方面，立足中国现实和一些国家的改革经验，我国现在还做不了这种模式，同时补需方和供方，才能在短期内使老百姓真正获益，从而推动改革深化。

　　我国的现实是，已经有一个比较完整的、多层次的公立医疗服务体系，同时，已经举办了新农合、城镇职工医保、城镇居民医保等

社会保险项目。若采取管理保健模式，必须把每个人都保足了，医院才愿意承担，目前我国这些医保项目保障水平都还很低，医院是没办法包的。另外，医保控制供方是非常复杂的工作，需要一系列基础性准备，例如建立法律依据、制定临床路径、测算单病种费用，这些都需要一定的时间。

　　从国际经验来看，不同的国家，尤其是发展中国家，在医疗体系完善过程中采取的是不同的步骤。总的来说，各国医改都是基于现有体系做出的设计。

　　《21世纪》：也就是说，您认为长期目标是“保方和供方合一”，短期目标是“双管齐下”？

　　李玲：对。立足于我国医疗保险覆盖人数少、筹资水平低、服务提供以公立机构为主、管理监督水平不高的现状，现实可行的方式是“两条腿”走路，财务保障和服务保障双管齐下。以直接提供服务的方式保障居民对公共卫生和基本医疗服务的可及性；同时通过社会医疗保险和医疗救助提高居民抵抗重大疾病风险的能力；另外由商业医疗保险提供补充保险。

　　这样做不仅仅是解决看病的问题，而是要给全体人民提供整体的、连续的、无缝隙的健康保障。要利用我们社会制度的优越性实现医学模式的转变，从“医疗体系”转变为“健康体系”。

　　直接提供服务是保障健康以及基本医疗服务的可行和有效方式。首先，从覆盖面看，保障覆盖扩大是渐进的过程，其间仍将有大量人群没有医疗保障；从受益面看，在目前的保障水平下，采用保险方式只有很少人能够实际得到偿付；从管理角度看，低水平的保险管理成本太高；从服务可得性看，即使有了医疗保险，老百姓也可能面临“无医可就”的困境，尤其是边远和欠发达的地区。其次，当前无保险人群，甚至新农合覆盖人群的门诊费用接近或者超过住院费用，是重要的负担，而且门诊费用的增长速度高于住院费用，解决占人口大多数的这些人群的门诊保障是当务之急。最后，当前医保对费用控制的作用有限，是医疗费用上涨过快的重要原因之一。因此控制费用必须和扩大保障同时进行。

　　《21世纪》：有人判断，新医改方向为补需方成为主调，您怎么评价？

　　李玲：国家的医改方案还没有公布，大家也都是做些猜测。这种猜测的依据可能主要是因为国务院今年出台了城镇居民基本医保的政策。实际上，今年“两会”上温总理的《政府工作报告》以及之前的一些文件中就已经明确这个政策。而关于医改方案的设计和讨论是之后的事情。所以，可能不能把这个政策认为是医改某种趋势的体现。

　　我个人认为，补需方成为主调不大可能。如果真成了政策应该也走不远，早晚要走回来。

　　补供方的重点在基层

　　《21世纪》：如果补供方，即政府主办公立医院的服务体系，那么，补的范围有多大？补的程度有多深？

　　李玲：“补供方”不是简单投入资金，更重要的是改变一系列机制，重构公立医疗服务体系。

　　首先，现有的公立医院布局需要调整，根据一定的标准做区域规划。一些医院可以合并、或者转成社区，甚至退出。国家投入的重点应当是基层，尤其是农村和社区医疗，以及代表国家水平的医学中心。对于大医院，更多的不是经济上的补贴，而是机制的理顺。

　　至于补的程度，至少要能弥补公立医疗机构以较低廉的价格提供可及、安全的基本医疗卫生服务包的成本，以及教学、科研、基础建设等的费用。基本医疗卫生服务的内容，是根据经济发展水平确定的。例如泰国的基本医疗卫生服务包括除了器官移植、肾透析等高端服务的大部分医疗卫生服务，住院还管饭。至于中国，需要详细的测算，给出具体列表和优先次序。总体来说，是根据财力以及成本收益比确定，而且随社会经济发展不断提高。

　　我认为在相当长时间内，要靠政府补贴公立医院，提供基本医疗卫生服务。但老百姓也要掏钱的，不是免费。不能走回过去完全免费的制度。

　　其次，“补供方”需要一系列配套机制的改革，例如实现医疗机构管理和监督分开，成立专业的医院管理机构，加强对医院的财务管理，建立信息平台，改革医生薪酬制度等。

　　《21世纪》：如果补供方，按什么标准拨款？

　　李玲：以前，政府对公立医院的补贴以定额补助或差额补助为主，以事业费的形式体现。改革后，政府对医院的补贴应当按服务量和在维护百姓健康方面的绩效进行拨款。根据当地的人口数、年龄结构、发病率和卫生服务的相对成本等因素确定标准，控制卫生总费用的增长。

　　政府要强化对公立医院的财务监管。公立医疗机构作为独立核算的公立机构，其所有财务情况应当接受政府和人民的监督，其财务情况应该是“阳光财务”。

　　《21世纪》：如果补供方有一定的范围，那么不给补的现有所谓的“公立医院”该怎么办？

　　李玲：首先，区域规划过程中一些不需要的医院就退出了。其次，根据医院提供服务和完成的科研、教学、应急职能补贴，无论大医院还是小医院，只要完成相应职能，按要求提供基本医疗服务，就可以获得补贴。另外，那些大型公立医院，在完成公益性的主要目标之后，完全可以利用市场机制，开拓市场，提供差异化的、高端高价的服务，满足不同人群的需求，从中获取一定利润来弥补在基本医疗服务上的亏损，也就是“交叉补贴”，政府的资金投入并不要很多。医生也一样，公立医院可以采用类似的激励机制，充分调动医生的积极性。允许医生在完成本职工作的基础上，利用业余时间在所在医院提供不同的服务，获得额外报酬。当然，这种模式需要一定的考核、评估机制。

　　信息技术可以解困医疗信息困境

　　《21世纪》：除了上述担忧，对补供方提出质疑还在于担心补供方带来的效率低下问题。

　　李玲：说到补贴公立医院，一般就联想到效率低下。这个印象其实主要是从企业改革得来的。改革开放初期，私营企业确实比当时的国有企业更有活力。但如果具体分析，可以发现问题的关键并不在于所有制的改变。国资委成立的经验告诉我们，所有制不是关键问题，关键问题是明确责权利，以及与之相对应的一系列激励机制。对于医院来说，就是要理顺外部监督和内部管理机制，不管是公立医院还是民营医院就都能做好。

　　之所以反对补贴公立医院更多地是怕“回到计划经济时期”，且不说现在的补供方不是简单给医院投钱，就是计划经济时期中国的医疗成就也是得到国际社会肯定的，有一系列创新，是当时发展中国家的榜样。当然受制于当时的经济条件，医疗水平确实不高。所以，对过去的发展，也要解放思想，客观地认识，不能说到“计划经济”和“公立医院”，就天然地认为是不好的。

　　现在的公立医院，政府投入和管理不足，使得它们越来越远离公立医院的本意，这正是现在“补供方”必须进行的一个重要改革。怎么设置好的管理机制呢？

　　首先，在区域规划的基础上整合现有医疗资源，建立低成本、集约化的新型医疗服务模式。逐步实现各级各类医疗机构纵向整合和横向竞争，组建医疗集群。

　　其次，改革公立医院管理体制，国家和各级政府建立专业的公立医院管理机构，统筹管理公立医院的人、财、物、事，包括院长和管理层的选拔。院长和管理层非常重要，要有开放的选拔机制。明确院长的责权利，扩大院长在具体事务上的自主权，给他相应的权利和责任，加强问责。现实证明，只要院长真的有责任心，即使在现有体制里也能做得很好。

　　第三，医院应有现代的管理体制、架构和手段，核心是信息系统。传统计划经济体制下，政府的管理之所以常常失效，主要原因是信息披露机制不完善，缺乏手段。市场机制最大的作用就是信息披露，价格机制实际上是信息披露机制的一种，而价格机制在医疗领域很大程度上是失灵的。我觉得现代信息技术恰好为政府管理医院提供了有效手段，管理人员在中心控制室可以实时监控各家医院的运行情况。例如，看一个肺炎一家花费2000，一家花费3000，马上就可以找原因。好的留下，不好的就被淘汰了。所谓的市场，不就是货比三家吗？

　　遗憾的是，美国的医院体系分割严重，没办法发挥信息系统的规模效应。而我国大部分是公立医院，通过重构整合成信息共享的体系，很多问题可以得到解决。看病难、看好医生更难，好医生始终是稀缺的。但信息化可以在一定程度上帮助解决这个问题。最好的医生可以不用出门诊，在中心控制室里就能看到病人的情况，一般医生解决不了的问题，再传递信息给他诊断。

　　完整统一的公立医院体系、现代信息技术、巨大的市场规模与中国传统健康理念的结合，中国医改有可能实现跨越性发展，创立一个崭新的健康服务模式。

　　应该完善医务人员的报酬和保障体系

　　《21世纪》：很多人对恢复公立医疗机构公益性的信心不足，主要理由是，在市场化大背景下，界定医生为“公益人”的现实困境、您如何评价？

　　李玲：同样在市场化的大背景下，为什么公务员、法官、警察系统能开展工作呢？每个国家都有公益组织、公务员。人不是仅仅为了经济利益而活在世上。目前公立医院存在的很多问题恰恰就是政府对公立医院投入少，管理和监督不到位的后果，有些公立医院已经成为实质上的营利机构，那医生行为当然与之对应。

　　要理顺对医务人员的激励机制，就要改变公立医院的定位。至于如何保障医生的公益性，我觉得医生是高投入、高风险的职业，对医生的社会保障体系非常重要，不能让体制逼得医生唯利是图。

　　另外，医生看重的也不仅仅是收入，还包括事业发展的平台、学术的兴趣和职业的使命感等。杨壮教授的一个调研发现医生第一考虑还是事业的发展。至于到底给什么福利待遇，我觉得就是让他们有一个体面的生活、应有的社会地位，能够补偿其人力资本的付出和承担的风险，建立能让其追求人生价值和事业发展的平台。

　　《21世纪》：也就是说，对医生要作为一个特殊的群体去安排？是不是其他地方也是这样？

　　李玲：英国、中国香港是这样。香港公立医院的医生，住房、子女教育都有保障，有体面的生活和社会地位。如果没有好好完成自己的职能，就会终生失去所有这些保障，违约成本很高。必须调动医生自己的主动性，对医生的激励机制才能有效；如果把医生放在对立面，靠医保、商保、法律层层设卡来限制，实践证明是道高一尺魔高一丈。

　　医疗最关键的还是在供方，理不顺供方的机制就控制不了费用，而供方最关键在于医务人员。

　　展望新医改

　　《21世纪》：十七大提到的关于医疗卫生的论述，您怎么看？

　　李玲：我觉得非常令人振奋。

　　“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”，都是以前就提出的政策，报告再一次强调。对于这几个“分开”，我的理解是，关键不在于形式上的分开，而在于责和利的明确和分开。

　　比如“管办分开”，不能简单认为公立医院转制，医院不再属于卫生局，就是“管办分开”了。这只是形式上分开了，管办分开的本质在于监管者和医院的责权利划分清楚。我国当前的问题是，“管”的部门是明确的，但管得不够，“办”的部门，代表国家对公立医院行使所有者职能的机构缺位。“管办分开”的前提是“管”和“办”都落实和加强，否则就是把一张空壳分成两张空壳。

　　“医药分开”也是相同道理，本质是在机制上使药品收入和医院、医生的收入脱钩，而不是医院不办药房就算医药分开了。只要利益不脱钩，不管药房开在哪里，医生都有办法从药品中营利。