中国式“非常医改”：争论与抉择

　　本报记者 王世玲

　　从反思到政策酝酿，中国新医改之路已历经三年多。无论最终明晰之前还有多少喧嚣，理清医改的进程，梳理各方争论焦点，都将有助于我们更理性地思考未来。

　　医改成为社会争论焦点，起始于官方背景研究机构的一份报告，国研中心课题组抛出“医改不成功”论断。这一论断像一枚“重磅炮弹”炸开了公众反思的洪流。

　　该报告之所以没有像其他诸多研究报告那样被短暂关注后迅疾消沉，在于选择了合适的时机，即“看病难、看病贵”已积累为社会主要矛盾之一。这份报告的结论已不重要，关键是从此开启了全社会发言医改的“窗口”。

　　因此，从2005年以来，中国医改问题上的全民发言，成为抹不去的社会记忆。

　　当反思成为了强烈的民意，决策者们首次把政治承诺放到了医改领域。随后，如何制定政策成为争论焦点。

　　然而，新医改方案在公众一次一次期待中，仍未公开露面。

　　对于新医改方案，公众的热盼与政府的谨慎，展现了一个现实：医改制度设计本身就是世界性难题，放在转型的发展中国家，地区、城乡发展不平衡的背景下，尤为棘手。

　　同时，现有政治体制下，每项政策制定背后都会映显部门和个别群体利益，利益之争有时甚至超过了对医改理论本身科学的探求。

　　从民意到政治承诺可能只是0到1，而实现这一承诺则需要1加n，n不仅代表着决策层要高超地设计一系列制度，更呈现着他们广纳民意、调整利益的勇气。

　　变迁：从民意到政治承诺

　　追溯中国医改历程的起点，起码应该落脚在1996年。该年12月9日，中共中央、国务院首次召开全国卫生工作会议，并于翌年发布了《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》。

　　之所以把这作为起点，在于它明确了卫生界人士常提及的“三改并举”的医改之路，即城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革同步推进。伴随着后续出台的一系列配套政策，中国医药卫生体制整体改革的大幕拉开。

　　然而，“三项改革”至今没有一项内容真正改革到位。

　　这期间，出现了一个重要拐点。一场突如其来的公共卫生危机，即2003年“非典”，使现有的卫生体制缺陷凸现。同时，也将全社会对卫生体制的反思推进高潮，话题从“公共卫生基础薄弱”，延伸到“医疗卫生事业、公立医院如何定位”。

　　反思与讨论的结果是，前者达成一致：政府在公共卫生领域具有不可推卸的责任。随后，各地公共卫生预防体系迅速建设起来。

　　但后一话题至今仍未取得普遍一致的意见。“非典”带给医改的直接冲击是“卫生事业恢复公益性、政府主导”的呼声高涨，而现实是，所谓“医疗市场化”已经在地方实践中铺开——放宽民营资本进入医疗体系，企业医院剥离重组、公立医院产权改制等。

　　这样，“政府主导”和“全面市场化”观点进行了第一次“交锋”，但这种争议还仅限于卫生界内部范围。到2004年，局面似乎开始明朗，全面市场化的主张占了上风。有关人士披露，《医院体制改革指导意见》正在制定，这个意见的中心思想，是医院改革要走产权改革的道路。

　　然而，各地以公立医院产权改制为核心的医改实践，并未真正解决“看病难、看病贵”。此间，医患矛盾不断激化，民众对现行医疗体制的不满在逐步增加。

　　在此背景下，2005年7月，国研中心“医改不成功”论调在媒体上公开，恰逢时机。它成为又一个拐点，之后，对我国此前医疗卫生体制改革的整体反思和讨论蔓延到了整个社会领域。

　　当医改成为全社会讨论焦点时，中央或权威部门也将其纳入视野。

　　2006年9月，有报道透露，14部委(后加为16)组建医改协调小组，并由相关部门牵头分四个专题进行调研。10月，十六届六中全会召开，以中央决议的方式明确医改方向：“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。”当月，中央政治局第35次集体学习聚焦医改话题。至此，对医改的呼声，从民意走到了中央层面的政治承诺。随后，如何制定具体政策成为争论焦点。2007年3月，6个(后增加到9个)备选方案消息传出，使争议聚焦在各方案异同之间，又达到一个新高潮。

　　争论至此，业界热盼十七大对此有一明确的“说法”。从十七大报告和卫生部副部长高强在新闻发布会上的发言看出，构建四大体系和八项体制成为新医改的基本内容。但至今，方案具体内容并未公开。

　　识者言，方案虽未公布，但中国医改已经迈开了关键一步，即实现了民意到政治承诺的跨越，新医改正在加速。

　　争论：从路径到利益

　　公共政策制定的难度，在于没有现成的完美模式可鉴，这在医疗卫生体制方面更为突出。因此，医改的路径之争显得不可避免。

　　首先，国研报告引发了对医改市场化思路的指责。如以香港学者王绍光为代表的“中国医改患上了美国病”之说不胫而走。

　　国研报告负责人葛延风被冠为“政府主导派”，而持相同观点的北大教授李玲也带上了此标志。两者的观点被简单总结为“英国模式”，即政府加大投入，健全公立医院补偿机制，恢复公立医院公益性。

　　这种思路通过各种消息源公布后，另一种针锋相对的声音发出。在他们看来，英国模式有诸多问题：服务差、效率低等。而以“社会保险”为特点的“德国模式”，既解决了筹资问题，又以第三方购买服务形式，解决了效率问题。这种思路被标为“市场主导派”。

　　最后，两种泾渭分明的医改路径同时成为备选方案而备受关注。

　　无论是前期“医改不成功”之争，还是后来新医改方案之争，争议集中在改革医疗体制的核心问题：筹资体系和医疗服务体系如何构建？简言之，医疗费用从哪里来？医疗服务如何提供？

　　第一个问题涉及政府投入究竟是直接资助医疗机构(补供方)，还是补贴消费者购买医疗保险(补需方)？北大、国研中心等被认为是“补供方”的典型代表，而北师大等机构则是旗帜鲜明“补需方”支持者。

　　与此对应，公立医院恢复公益性、低价高质提供医疗服务，和医保第三方购买医疗服务，成为各自构想的医疗服务体系。

　　路径争议是明显的，背后则更隐藏着利益之争。

　　最大的利益之争来源于部门。按现行中国行政体系，与卫生相关的部门，窄口算有两三个，宽口算则达十几个。显然，这么多部门“坐在一起”讨论医改，如何协调方方面面的利益就成为关键。业内人士分析，公众热盼新方案公布的时间表一拖再拖，也证实了协调利益的难度。

　　观察者看到，不同路径医改思路，在分析对方观点存在的缺陷时，均指向政府监管能力。如反对“补供方”者质疑政府是否有足够管理手段，避免公立医院效率低，及在垄断状态下的质量问题。反对“补需方”者则直指医保机构(目前均为政府主办)未能实现控制医疗费用，购买优质服务的职能。

　　因此，识者言，无论选择哪种医改路径，政府监管和机制设计——尤其是规范政府权力边界，智慧设计监管制度及有效执行——至关重要。本期本报继续请北大课题组主笔、北大