医改方案未有定局 青岛公立医院社会融资遭质疑

　　在中央层面，医改方案最终版本依然未有定局，而地方医改探路之举则此起彼伏。本刊选择青岛、深圳作为两个样板，因为他们代表着医改的两个方向：以公立医院为主体，进而吸引社会资本做大做强，还是公立、民营一视同仁准入，让患者自己去选择。青岛试验，需要面对的是公共资源如何对应社会资本进行量化的质疑；而深圳的问题则是，民营医院如何克服先天不足，超越公立医院“有效补充”的角色

　　★ 本刊记者/蒋明倬

　　争议四起的时候，青岛市卫生局宁可沉默，两位局长对于媒体避不见面。

　　今年10月27日，青岛市卫生局副局长魏仁敏去北京开会，在中国医疗投资高峰论坛上，做了一个题为《公立医院投资策略选择》的报告。报告中提及了今年青岛市中心医院已经成功向社会融资8000万元，并透露青岛市目前正酝酿出台《青岛市卫生局直属单位对外经济活动管理办法 (暂行)》，将允许青岛市卫生局直属各单位从事对外筹资、租赁、投资及合作等经济活动。

　　这一信息被媒体解读成“青岛将鼓励社会资本进入公立医院”，传出后，在各媒体和网络论坛上都引起热议，反对者的声音占了绝大多数。青岛市卫生局备感压力。

　　无奈之下，11月5日，青岛市卫生局的局长曹勇主动约了青岛当地媒体澄清：青岛市卫生局的工作是对公立医院吸收社会资金的进行“控制、规范”而非鼓励。

　　然而这并没能使争论平息，争论的范围已经大大超出青岛一个城市。而事实上，在很多城市里社会资本进入公立医院，甚至公立医院的股份制改造，已经在人们并没有觉察的时候悄悄地进行，社会资本可以或不可以进入公立医院实际上早已不再是问题，问题的关键只能是如何规范、引导。

　　医院的大型设备引资潮

　　魏仁敏作为青岛市卫生局副局长，还有另外一重身份——青岛市中心医院院长。做报告的时候，魏仁敏的身份该是后一种。

　　在青岛，中心医院并非数一数二的大医院，位置只能排在五六位。青岛市中心医院原为青岛纺织医院，随着上世纪末国内纺织工业的滑坡，医院每年260万元的财政拨款难以为继。2001年，纺织医院被整体划归青岛市卫生局，更名为青岛市中心医院。

　　目前，大部分公立医院都面临着资金问题的困扰。政府对医院财政投入增幅趋小、资产负债率偏低、应收账款逐年增多、应付账款周转率呈明显提高——在中心医院也不例外。

　　按照以往，公立医院的资金来源，一是靠财政拨款，二是靠银行贷款。但现实是，每年财政拨款投入只能占到公立医院开支的15%。

　　“大的医院，银行还愿意给贷款，比较小一些的医院，医生的工资都不能全额发放，银行也根本不可能放贷给他们。”青岛卫生局宣传处处长孟宪州说。

　　即使那些银行愿意放贷的大医院，想真正得到贷款也不是容易的事情，公立医院的房屋、设备、土地都不能抵押，不能通过抵押的途径得到银行贷款。

　　“医院目前是事业单位，院长都由上级任命。贷款的时候每个院长都积极，调走了，贷款还不上，他们也没责任，不承担贷款的风险。”青岛一位卫生系统人士说。

　　公立医院公开对外筹资或融资一直是一个敏感的话题。但又是不能不解决的问题。

　　2007年初，中心医院的一次机会来了。

　　魏仁敏给中心医院争取来了一个指标，可以引进一台PET-CT机，这是一种先进的医学影像技术，是目前临床上用以诊断和指导治疗肿瘤最佳手段之一，但是费用高昂，达700余万美元。

　　这种技术国际上前几年才在国际市场上投入使用，进入中国也不过两三年，在山东省，只有三个引入指标，青岛市之前并没有该设备，医院预计，引入后的收益不成问题。

　　青岛市中心医院采取融资租赁的方式融到了一笔钱。2007年4月，中心医院从几个国内财团和民营企业组成的贷款团融到8000万元，医院自筹2000万元，这共1个亿的资金用于PET-CT机的引进和两个诊疗楼的建设，并打算用5～7年的时间还清所融资金。

　　而实际上，采取各种方式进行社会资本融资的医院已经屡见不鲜，青岛市中心医院绝非首家。

　　早在1986年，上海的华山医院就与外商合作成立具有独立法人资格的“上海华山康健医疗公司”，开始了社会资本融资。当时的华山医院面临的是与青岛市中心医院相同的问题，医院自身没有能力购买昂贵的先进医疗和科研设备。融入资金后，康健公司陆续购买了当时上海惟一的伽马刀治疗仪，以后又通过积累购买了最先进的直线加速器和PET-CT检查系统，成为上海设备最完善的肿瘤放射治疗机构。

　　从1986年以后，用引入社会资金的方式来解决资金不足的方式，已经被国内很多大型医院采用。尤其是在上大中型和专科新型设备的时候。引资的模式逐步发展成为三种——合作经营、租赁、抵押。

　　魏仁敏在报告中明确地说“对那些资金需求量大，本金收回时间长，自身又无力投资建设的项目，应毫不犹豫地大胆引资，共享利润”；而对于资金投入不大，本金收回时间短，自己有能力或者潜力投入建设的项目，则不要引入资金，可以独享利润。他的这种观点代表了一批公立医院院长的想法。

　　质疑与规范

　　利润，被明晃晃地提出来，成为公立医院回避不了的一个问题。

　　以PET-CT的检测价格为例，患者做一次全身检查需要支付9000～10000元。

　　社会资本进入公立医院，受人们诟病，主要来源于“看病贵”。药价贵，大处方……一系列问题还没有缓解，社会资本一旦进入公立医院，很多人担心更会看不起病。

　　中心医院方面解释说，PET-CT属于高端医疗消费，社会资金进入这个项目，更多地是对基本医疗的补充，满足不同层次尤其是高端的医疗服务需求。这并不会对基础医疗服务产生负担。以借款的形式融资能够保持医院的自主性，因为医疗设备目前是租赁性质，医院不必负债运营，几年之后，设备就归了医院，是有利于保证公益性的。

　　但实际上这种解释并不能使大多数人满意。

　　近年来，医院的主要收入源于三部分:一是政府的财政补助；二是药品的差价收入；三是医疗服务收入。国家财政对医院的补偿占医院总收入的比例逐年下降；药品销售的差价收入随着国家政策的变更也将大幅度下调，大型设备检查收入受政策影响也将下调20%～30%左右，三个方面情况使医院资金来源严重不足，医院只能从其他途径寻找利润空间。

　　很多人担心，发改委公布的药品价格的确一降再降，但医院可以通过推荐患者用新药、特药来赚取利润；普通的大型设备检查费下调，医院难道不会推荐人们使用新设备来赚取高额利润么？

　　社会资本的投资项目都希望尽快收回投资。这都逼迫着融资后的公立医院高收费、高回报，最后这些无疑都要由患者来埋单。

　　2006年，广州军区武汉总医院和湖北肿瘤医院的张曙光等几位医生就曾经过调研，撰文《走出医院合资(引资)设备经营管理中的误区》，列举了吸引社会资金后医院管理中出现的种种问题。

　　有些医院，由于迫切希望在医疗设备总值上有所突破，当有投资商愿意投资某项医疗设备时，医院就往往忽略了设备在国际、国内的发展趋势及本地区医院资源配置情况，仓促引进，互相争抢，造成区域内资源极大浪费。

　　还有些医院引入的设备，收费价格偏高，并不适应当地居民收入水平，因为价格的原因而导致设备闲置。

　　更为严重的问题是，有些社会资金进入医院以后，过度强调投资方权利，在合作经营过程中，脱离医院大财务，自立财务部门，并违反财务规定自行透支开支成本；有的甚至干涉医疗技术人员的配备，严重干扰医院的整体管理。

　　另外一些引入社会资本的项目，因多头管理，出现医疗纠纷处理起来也相当困难。这类纠纷的发生.除了患者是当然的受害者，医疗机构也是最大的受害者。因为医院除了要投入人力、物力、资金处理纠纷外，其声誉的损失会造成一段时间内病人的锐减。

　　尽管在公立医院引入社会资本上存着着大量的问题，但是仍然有很多专家和学者支持这种方式。哈尔滨医科大学教授杜乐勋认为，社会资本投入需要采取适宜的资本运行技巧。政府也确实应该鼓励社会资本和公立医院采取融资租赁、收购兼并、托管代理、连锁经营、特许经营、合伙搭台唱戏等模式实现公私合作、合伙、合资合营。

　　他认为，公立医院非经营性国有资产依法转化为经营性国有资产的政策应该放宽。不能把监管不到位，制度不健全所带来的问题推托为社会资本进入所带来的。今后的方向应该是加强监管。

　　此次青岛市正在酝酿的《管理办法》，从内容上看，对于社会资本的进入，与其说是鼓励，不如说是严控和规范，设定了很多限制性条款。

　　其中，规定了不得接受对方不合理的附加条件，投资方不得要求参与各单位的经营管理、参与收支结余的分配。并且规定，严禁各单位任何形式的内部集资购买设备。严格控制各医疗卫生单位以贷款、融资等形式负债购置大型医用设备。

　　此外，严禁以各种名义与境内外企业、组织或个人设立非独立法人的“科室”“病区”“中心”和“项目”。

　　杜乐勋认为，《管理办法》中恰恰是缺少真正的鼓励——政府应该设计优惠的回报政策，鼓励社会资本投入公益性医疗卫生系统，通过市场竞争降低医疗服务价格最后达到减轻病人的经济负担。杜解释说，优惠政策的目的并不是优待社会资本本身。 ★

　　深圳医改的民营化试验

　　以深圳的弹丸之地，何以吸纳了全国民营医疗资本的三成之多？深圳医改的民营化试验能走多远？

　　★ 本刊记者/杨中旭

　　11月10日是周末，但值班的医生李敏还是一早9时就赶到深圳市深联医院平湖社区健康服务中心。第一件事是打开电脑，用鼠标轻点出当天需要家访的名单，随即，两个产妇的名字出现在了新生成的页面上。

　　“她们都是从总医院转诊过来的。”李敏说。

　　2005年底，深圳市卫生局对民营医疗机构解禁，深联医院董事长廖志仁抓住机会，让自己名下的社康中心从4个变成了5个。多出来的一个，就是距离深联医院只有百米之遥的平湖社区健康服务中心。廖志仁说，总医院现在的门诊量大了，依托深圳卫生系统建制良好的双向转诊平台，平湖社康中心可以缓解总医院的就诊压力。

　　廖志仁是解禁过程中，向卫生系统申请开办民办医疗机构1300人当中的一个。两年前的那次解禁浪潮中，深圳新增了405家民营医疗机构，包括医院、门诊部、诊所和社区康复中心。而深圳民营医疗机构在数量上的全国老大地位也进一步得到巩固。深圳市卫生局局长江捍平告诉本刊，深圳市医疗机构已经超过2000家，民营机构达到了七成之多。另一个说法是，仅深圳一市的民营机构数量，就占据了全国1/3的份额。

　　民营浪潮

　　和绝大多数民营医院一样，廖志仁的医院也是“大专科、小综合”，被问起这家综合性民营医院的特色时，廖的回答是：创伤、产科、微创。作为龙岗工业区的重要组成部分，平湖街道企业颇多从事机械加工等生意，工人的身体创伤、尤其是手部微创就成为这家医院的重要病源。仅仅 11月10日一天，创伤科的住院人数就已经达到了36人。

　　这家于2000年成立的二级丙等民营医院尽管在卫生局备案为综合性医院，但当时并不是所有科室都获准组建，例如深圳市卫生局一直严控的产科。而创伤和产科正是廖志仁兴办深联医院的理由。

　　根据深联医院行政总监陈全宜的统计，深圳人口比例严重失调，“好一点的城区为1：7，严重点的就是1：11。”女工众多的结果带来产科兴旺的同时，处在远郊的龙岗、宝安两区产妇，却不得不忍受大医院的拥挤与高价。

　　“产科非比寻常，在婴儿死亡率等关键指标上要求极其严格。考虑到深圳民营医院的历史还不够长，技术条件暂时还不具备，深圳市卫生局一直没有放开对民营医院经办产科的审批”。深圳市卫生局医政处的一位工作人员说。

　　在深联医院和凤凰医院各项硬件设施达标之后，终于在2003年8月20日瓜熟蒂落，首批获得“母婴保健技术执业许可证”。随后，又有19家民营医疗机构获此资格。“大医院分娩要两万，我们这里剖腹产只要三千，顺产只要一千五。”陈全宜说。

　　低价策略赢得了越来越多的患者，到了2007年，深联医院平均每天的就诊人数已经接近千人，年就诊人次超过30万，“可以说，我们在这里已经扎下了根。”廖志仁说。

　　在深联医院大发展的数年间，深圳市卫生资源的不合理配置也日益凸现出来。深圳市卫生局局长江捍平在2006年的一篇报告中这样写道：相对于深圳市人口快速增长的状况，卫生资源配置明显滞后于医疗市场需求。深圳市每千人口床位2.04张、每千人口医生1.40人，远低于北京(6.31张、4.21人)、上海(5.64张、3.24人)、广州(6.22张、3.37人)等中心城市，处于全国副省级以上城市最低，甚至低于全国城市平均水平。

　　在这种背景下，深圳市民营医疗机构的井喷似已无可阻挡。尽管市卫生局按照市政府的要求，在几个城区内分别规划建设一家新公立医院，在建的滨海医院投资亦在数十亿之多，但这显然无法完全缓解“粥多僧少”的格局。早在2002年江捍平担任卫生局副局长期间，就提出各区不再按行政人口限制民营医疗机构的准入数量，而是全部放开，只要达到分数的，一律批准开业。2005年8月，江出任局长，民营化大潮也就此拉开。

　　浪潮初始的两年，带给深联医院更多的却是压力。在它周围，几乎是一夜之间就出现了五六家新门诊部，分流了至少20%的患者。“本来，我的目标是明年达到40万就诊人次的。”廖志仁说。

　　现实的压力逼着这家已经打出品牌信誉的医院变得更加严格控制行政成本，“现在我一个人，把行政院长、办公室主任、宣传部长、宣传干事的活儿全包了。”陈全宜说。投资方也开始加大对技术人才、科研、设备方面的投入，同时在医院收入总费用不变的前提下，削减患者用药费用。在陈全宜看来，相对于周边的门诊部，深联医院的技术优势和药品优势还是较为明显，从长期看获得更多患者垂青“不是问题”。

　　民资环境

　　在深圳民营医疗机构资本中，福建人(主要为莆田人)拥有九成以上的份额。

　　上世纪90年代初，秉承市场经济体制确立的东风，大批莆田人闯进特区，如今一家规模很大、广告很多的一家民营医院老板就是其中之一。当时，他租下一座部队卫生所的一栋楼，开始了性病门诊生涯，从而掘得第一桶金。随后，该老板收购并购多家医院，触角也从珠三角拓展到了长三角。

　　但性病诊所带来的各种问题，诸如小广告、假药甚至黑诊所，让深圳市卫生局在1995年至1996年间缩紧了民营医院的审批。在进行大规模整改后，深圳对民营医疗机构公开实施准入制：申请开业的民营医疗机构负责人在通过统一的业务考试后，由临时从各医院抽调的30名专家组成的审批委员会对其开业资格进行最后认定，透明度相当高。1999年，深圳成为全国第一个统一规范医疗制度的城市。

　　“深圳这边的好处是，哪怕我是民营，但只要达标，该得到的一样都不会少。”廖志仁说。陈全宜则说，起码从硬件方面，深圳市卫生局对民营医疗机构没有丝毫的歧视。5月9日，分管卫生的深圳市副市长李铭视察民营医院时表示，政府对公立医院和民营医院一视同仁，请投资方放心，政府决不会也不准许搞歧视。而类似的表态，在大大小小各种场合，江捍平已经说了很多次。2006年，深圳市人民医院一位医务科长辞职，跳槽到一家民营医院做院长，江就颇为赞许。

　　面对政府的透明化管理，民营机构的投资者中很少有人退缩，无论是已经完成原始资本积累的先行者，还是实力雄厚的后来者，都开始欢迎这种规范化管理。 一些民营医疗机构的后来者，更联合一些正在洗脱原罪的先行者，展开了一系列挽救民营医院信誉的诚信活动，相关的论坛、自律倡议、捐赠络绎不绝。

　　卫生局一位人士告诉本刊，现在的民营机构已经具备相当实力，透明化管理垒高了这个行业准入门槛，带给他们更多的是好处。民营资本方另一种解释则是：深圳政府的不合理摊派微乎其微，这是内地无法企及的环境优势。

　　一位从内地转战深圳的投资者告诉本刊，他的体会是，企业在内地很难做大做强。在他所在的内地，优秀企业凤毛麟角，各种摊派让他不堪其负；而在深圳，实力雄厚的企业太多，即使政府有些摊派，也可被众多企业“联合消化吸收”。

　　动力累积

　　尽管民营医疗机构的数量已经达到了七成，但深圳市卫生局人士也同时承认，其资本份额在整个医疗市场的盘子中甚至不足一成。人才、科研、历史沉淀等先天劣势，让民营医院仍然只能充当公立医院的“有效补充”。

　　“我们处在艰难的爬坡期。”深联医院董事长廖志仁说。

　　相对于公立医院医护人员的实际收入，廖志仁表示，深联医院比内地高，比深圳低。

　　深联医院行政总监陈全宜2003年从江西转战深圳时，曾经请求原医院放行，核销他在当地的医师登记，从而可以顺利完成在深圳的注册。但院方的答复是：作为副主任医师，你可以走，但是要交还副主任医师的3000元培训费。急于与家人团聚的陈除了交钱，别无选择。

　　“陈总监还算是幸运的。”廖志仁说，“一些比较权威的专家，内地医院根本就不肯放给我们。”在他看来，现行《医师法》有重大缺陷，因为医师不被准许在异地注册，除非得到原单位批准，“市场经济条件下，这部法律仍在延续计划经济时代的规则”。而人才，恰恰是民营医院发展的最大瓶颈。

　　在陈全宜离开之后，一些与他学术水平相近的同事纷纷成为主任医师，远在深圳的他却在职称问题上原地踏步。“虽说都可以评，但民营医院医生职称上升通道不畅是众所周知的问题，民营医院的科研力量毕竟还无法与公立医院相提并论”。

　　“在深圳市的范围内，可以这么说，政府已经在职权范围内最大限度地对民营资本予以了扶持。”廖志仁告诉《中国新闻周刊》。换言之，当地政府已在硬件的平等上做足了功夫，而软件上的一些缺憾，就已非一个副省级政府所能解决。

　　2003年，廖志仁曾经接近于成功收购马鞍山市第二人民医院，在与当地市委书记签署了收购意向书之后，遭到了医院上到院长、下到职工的巨大阻力。事业单位的铁饭碗、福利待遇乃至灰色收入成为廖志仁所碰到的实际难题，“这也是更多民资喜欢收购企业医院的原因，这方面的阻力总会少一点”。

　　随着《深圳市事业单位改革方案》于2007年8月13日的下发，让民营资本看到了进一步进军公立医院的希望。据深圳市体改办郭小洲处长透露，在这份方案中，医院成为位列学校等机构之后的第二批改革行业。改革完成后，深圳市公立医院将取消行政级别，转为雇员制。“我们现在很少说什么了，只是在耐心地等待。”廖志仁告诉《中国新闻周刊》。

　　“从体制改革角度审视本次民资医疗机构的扩张，你可以发现，其中缺少‘医改’成分”，郭小洲处长说，“问题是，现在深圳公立医院资本份额占九成以上，直接改革未必改得动。” ★