合肥医改探路：管办分离为何这么难

　　汪言安

　　“包公故里，杨振宁的家乡”。每个人一踏入合肥就会从手机信息上感受到合肥的浓重人文气息。不到300万人口、经济水平一般，作为省会城市，合肥的规模和经济实力是偏小的。

　　在备受关注的医改问题上，合肥也同样不是试点的核心地。但这并没有妨碍这个城市的决策者们在医疗体制改革上的积极探索：国内较早组建医院集团，高调试水管办分离，尝试股份建制合资医院以及在医疗机构内部尝试引入“单病种限价”制度、城市内各医院医学检查“一单通”等等。

　　医改的核心问题——公立医院改革从上世纪80年代至今一再被提及，有试验、但更多的似乎是不知所措。

　　尽管合肥尝试的结果有成功也有失败，甚至更多还在摸索之中，但公立医院改革的探索已在这个城市留下了自己的痕迹。而这实际上也是我国在探索公立医院改革之路的一个缩影。

　　“管办分离”收放之间

　　“管办分离不搞了？！”合肥市第二人民医院医生陈维最近有些纳闷。

　　在今年年初的时候，陈维还在和他的同事们热烈地讨论着一个话题：“我们也要搞‘管办分离’了，卫生局和医院之间能分得开吗？分开了以后我们的工作会受到影响吗？”

　　“其实，大家也不知道管办分离到底会是怎样的一种情形，更多的还是关心自己的工作模式和当前的收入分配方式会不会受到严重的影响。不仅是我们，全市的同行们都对这个政策给予了很大的关注。”陈维告诉《第一财经日报》。

　　称自己是“小医生”的陈维还告诉记者：“半年多时间来，我的观察是‘管办分离’的呼声日益小下去，更没有实质性的行动，到后来也就没有人提了。直到十七大以后，安徽省卫生厅领导又在一些公开场合表示要继续推行‘管办分离’，反反复复的，我们现在也不知道下一步会是怎么样的了。”

　　当初陈维和同事们还是确信“能分开的”，因为在那个时候，他们都非常认真地关注来自周边兄弟城市南京、无锡和苏州的管办分离的各类媒体报道，也从当地的媒体中知道，合肥市卫生主管部门还专门组织人员去那3个城市学习考察了。

　　具体而论，宿迁市的市场化改革模式的初始是为了解决“看病难”问题，即是医疗的供给数量，从而鼓励社会资本进入医疗服务领域，医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张，但争议也很大。

　　而无锡市的“管办分离”对公立医院采取“管事不管人”的改革原则，促进其内部改革管理机制。因此，卫生行政管理效率全面提高，医疗资源稳步增长、卫生行政管理的公平性提高，这种模式也一直为业界所追捧。

　　南京市的“药房托管”模式就是把医院药品的采购权交给专业的药品公司去经营。其特点是所有权与经营权分离，所有权归医院，经营权交给受托方；医院药房的产权不变、药剂科的职能不变和药房人员的身份不变，其直接结果是斩断了药商与医生之间的联系。近一年的试点之后，近日南京市高调宣称要全面推广这种模式，全市三级医院全部纳入药房托管。

　　“应该是考察结束以后，省里的卫生主管部门才在报纸上高调表示要在合肥市推行‘管办分离’试点的，你看当时的新闻报道里都已经把怎么‘管办分离’的原则和方案都公布出来了。”陈维拿着当时的一份媒体报道证明自己的猜测。

　　在这篇发自今年2月份的报道中，记者看到这样的表述：安徽合肥市2007年将着手推进以政事分开、管办分离为主要内容的医疗机构管理体制改革。公立医疗单位整建制从卫生局剥离后，进入医管中心，与卫生行政部门不再具有行政隶属关系。

　　医管中心由政府授权，是政府办医和国有卫生资本管理的责任主体。成立合肥市医管中心后，合肥市卫生局与原直属医疗机构从隶属关系转变为行业管理关系。医管中心与卫生局平行建制。卫生局和直属医疗机构的关系从此将是管理和被管理的关系。从卫生局剥离出来的政府办医以及医院国有资产管理等职责，将由新成立的医管中心承担。

　　据记者了解，建国以后公立医院的发展经历了四个时期(见表一)，每一个时期的特征也在推动着医院改革的形式并产生深刻的影响。

　　成本几何？

　　“经过一番论证之后，主管部门还是觉得我市试行‘管办分离’的条件不成熟，所以现在我们暂时停下了相关试点工作，我也无法告诉大家下一步会具体怎么走。”合肥市卫生局宣传处处长许晓波在接受《第一财经日报》采访的时候承认。

　　但许晓波没有透露什么条件不成熟。在后来的采访中，有当地的研究者分析说，“最关键的还是来自相关机构的巨大阻力，包括医疗机构本身的现有阻力也使得这个试点难以推行下去”。

　　据了解，合肥市有各类医疗机构730家左右，其中92%以上都是公立医疗机构，一旦真要实现由成立的医管中心来管理这些公立医疗机构，公立医院的产权、人事制度、管理和运营体制以及极为敏感的分配制度必然要发生巨大的变革。

　　卫生经济学家、哈尔滨医科大学教授杜乐勋曾经不止一次地表示，在产权制度改革方面，政府主管部门都已经习惯了在一种产权不明晰的状态下工作，人、财、物大权在握。一旦产权制度明晰，也就意味着大部分权力消失或被界定。

　　“原本是要为全体人民谋福利的公立医院，最后逐渐沦落为自己的员工谋福利，而且这些难题并非一地方特有，全国公立医院普遍如此，必须要彻底地改革。”杜乐勋认为。

　　记者取得的一份调研报告也显示，在针对一大城市25所公立医院的200多份样本分析中，受访者普遍认为，无论是政府继续主办的，还是政府不再举办，股份制改革都将会成为医院产权制度改革的主要形式。但39%的被调查者认为，公立医院股份制改革的主要障碍来自于改革将难以解决“职工身份的置换”，“职工身份的置换”涉及到职工的收入分配、享受待遇和社会保障等现实利益问题。这也说明这些方面还缺乏必要的配套政策，所以大家顾虑重重。(见表二)

　　“十七大以后，来自中央的声音强调了要全面推进公立医院的‘管办分开’，而一直以来，产权明晰的现代医院制度也正是公立医院改革的一个核心目标之一，不知道合肥市是否会借着这次政策的东风将‘管办分离’试点推行到底，实现真正意义上的改革。”上述人士表示。

　　据记者最新了解到的消息，在学习十七大报告的一次会议中，安徽省卫生厅厅长高开焰再次公开提出要继续进行“管办分离”的试点。

　　流产的股份制医院

　　尽管宏观上的改革受阻，作为合肥市医疗机构的核心成员之一，合肥市第一人民医院的内外部改革尝试的步伐并没有停滞。

　　2004年11月由合肥市第一人民医院公开收购兼并了当地的10多家医院后，形成一、二、三级医院纵向联合，组建合肥市第一人民医院集团。这在合肥市市属医院改革进程中，是一个具有划时代意义的事件。也是国内较早进行医院集团化发展的医院之一。

　　组建医院集团之后，合肥市第一人民医院迅速在人事制度、管理输出方面进行了大胆的改革，迅速改变了集团内部一些基础薄弱、发展缓慢的成员的现状，也为合肥市第一人民医院的集团化发展开了一个好头。在合肥市最新的《区域卫生规划》中也明确提出：“组建医院集团。以大型综合医院为龙头，联合其他中、小医院，采取多种形式，组建若干个医院集团，发挥大型综合医院规模优势。”

　　有了医院集团化的经验，合肥市第一人民医院在该市政府主导下，拟引入外来资本，按照三级特等的规模在该市的滨湖新区筹建一家股份制的大型综合性医院——合肥市中心医院。但最终由于一些政策不明朗而导致外来资本撤资，股份制建院的设想落空。

　　据记者调查了解到，早在今年3月份，合肥市第一人民医院专门召开新闻发布会对外高调宣布，滨湖新区的合肥市中心医院即将开工建设，而且该院由合肥市第一人民医院和台湾恩泽医疗集团共同投资建设，是股份制医院。项目先期投资为6亿元人民币，后期的设备等投资为2亿元。

　　当时合肥市卫生主管部门也透露，据规划，该市滨湖新区将在未来10年内人口达到120万，按照每万人60张床位的标准计算，滨湖新区需7000张床位，而合肥市老城区的床位一直紧缺，因此该医院建成后，将能极大地缓解合肥市目前病床不足的问题。

　　合肥市第一人民医院的一位内部人士近日在接受采访的时候也承认“中心医院建设仍将继续，但是已经不再是与台资股份制合作了，建院的资金全部由合肥市政府和我们医院来完成筹集。”

　　至于台湾地区这家医疗集团为何最终撤资，这位人士没有进一步透露原因，只是强调了“目前医疗政策大环境还不合适”。

　　记者试图找到这家台湾背景的医疗集团却没有成功，也没有在网络上寻找到任何有关这家集团的背景资料，合肥市第一人民医院的相关负责人也不愿意透露更多的原因，因此也无从知晓他们最后还是选择撤资的真正原因。

　　安徽医科大学卫生管理学院一位研究者则认为：“其实建股份制医院在合肥市并不是第一次，到目前为止也还没有明确的政策来支持或反对，按道理应该会有一个比较好的合作前景，在关键的时候选择了撤资，可能主要还是因为国家医改政策的不明朗，而公立医院现有的管理和运营体制的约束也可能是股份制医院建设失败的一个很重要的原因，也表明公立医院改革的力度还不够。”

　　“应该说，国有企业改革已经很长时间了，如果不动员社会力量和通过市场机制，将来的医院改革会越来越难。”杜乐勋向记者分析说。

　　(文中医生陈维为化名)