农村医改难点：医疗经费17%来自政府拨款

　　田毅 季谭

　　农村卫生管理体制改革是一大问题，据高强介绍，对此卫生部一直在研究。目前农村医疗服务经费中17%来自于政府拨款，另外83%来自农民缴费，包括合作医疗缴费。这意味着，农村卫生服务机构要靠提供服务来挣钱维持生存和发展

　　“你认为公共卫生服务体系与医疗服务体系，从筹资来源看有何区别呢？”

　　“从公共卫生来说，主要筹资渠道是来自于政府、政府预算。但是从医疗服务来说，筹资渠道主要来自于政府、社会和个人三方面，这是不一样的。比如说个人，个人看病是要付费的，很难实行全部免费的医疗。”

　　昨天上午，在北京一个小型会议的间隙，《第一财经日报》与卫生部党组书记、副部长高强有了上述问答。

　　据本报记者了解，备受关注的医改方案经过多次论证后，即将上报国务院。

　　在人们等待医改方案推出的时候，党的十七大报告中已经给出了它的基本轮廓：建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。完善重大疾病防控体系，提高突发公共卫生事件应急处置能力。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药等。

　　从某种意义上看，“人人享有基本医疗卫生服务”和上述建设覆盖城乡居民的四大体系所谈的重点都针对着城乡医疗卫生差距较大的现实。

　　农村卫生工作是“重中之重”

　　高强在谈农村卫生改革时经常先提出一个问题请大家思考——“国民健康在社会经济发展中处于一个什么地位？”

　　高强的观点是，尽管健康问题越来越得到大家的重视，卫生事业面貌也有着新的变化，但对于健康的认识还没有达到应有的高度。也就是说，“经济发展了，收入增加了，人们生活水平提高了，这都为健康提高准备着条件。但如果卫生条件不改善，医疗条件没有，人们生活习惯不良，就不能有效克服环境变化。生态变化都会影响健康，健康体现了以人为本的理念的核心。”

　　随着生活质量的提高，除了传统疾病外，一些疾病还有扩大趋势，如糖尿病、癌症等，这与环境、习惯等因素有关。“这需要共同采取一些措施，使我们能够生活在安全的、卫生的环境中，这是一个真正的问题。”高强这样说。

　　高强认为，未来几年农村卫生工作都是卫生工作的重中之重。据《中国卫生总费用研究报告》显示，2005年农村与城市居民人均卫生费用使用额分别是377元和1044元，2005年城镇居民人均医疗保健支出为600元，而农村居民仅为168元。现实状况不容乐观。

　　十七大报告对于新时期城乡问题有着深入的描述，其中核心是两方面：人民生活总体上达到小康水平，同时收入分配差距拉大趋势还未根本扭转，城乡贫困人口和低收入人口还有相当数量，统筹兼顾各方面利益难度加大；协调发展取得显著成绩，同时农业基础薄弱、农村发展滞后的局面尚未改变，缩小城乡、区域发展差距和促进经济社会协调发展任务艰巨。高强认为，我们经济社会发展面临着的矛盾，最根本、最重要的就是城乡差距、东西差距的扩大态势。

　　据卫生部官员介绍，到今年9月底，参加新农合的农民为7.3亿多人。“这是推行社会保障制度方面进展最迅速、效果最好的一个制度。(不过)让城乡居民人人享有基本医疗卫生的目标，还有很长的道路。”高强说。

　　农村卫生管理体制改革是一大问题

　　在高强眼里，农村卫生改革面临着几大问题。

　　农村卫生管理体制改革是一大问题，据高强介绍，对此卫生部一直在研究。而这实际上是运行机制的改革。目前农村医疗服务经费中有17%来自于政府拨款，另外83%来自农民缴费，包括合作医疗缴费。这就意味着，农村卫生服务机构要靠提供服务来挣钱维持生存和发展。

　　“这种机制必然带来服务方向的扭曲，即我们的服务方向到底是什么，乡村医生一个关注点就是通过服务来收钱，以提高收入。有专家调查农民对看病贵是不满意的。”高强分析说。

　　农村居民收入和城镇居民差别很大，但同时几乎要承担一样价格的医疗卫生和教育等支出，有的甚至更高。

　　高强说：“其中不少药品是没那么大价值的，(农村医疗机构收取的高药价中的一部分)就是要给医生发工资、房屋修缮。这种机制不改革，农村卫生发展不起来。”

　　2004年~2006年，中央财政安排专项资金100.8亿元，支持农村医疗卫生基础设施建设；安排62亿元，支持农村重大疾病预防控制和卫生人才队伍建设。

　　不过广大农村如何留住和吸引人才依然是大问题。一些地方卫生院房子、设备有了，可好医生却很少，病人不愿来。高强认为这是一个系统问题，要改变这个机制，就要加大政府投入，留住医生，要提供农村医生为农民服务的条件。

　　有资料显示，各类大中专毕业医生40万人，而真正成为医生的不到5万人，这无疑是严重的资源浪费。一方面大医院人员饱和，进不去，另一方面乡村医院大家都不愿意去。几位西部省份县卫生局局长表示，有的县19个乡镇卫生院只有7个职业医师，情况略好的县13个乡镇卫生院也不过20个职业医师。他们认为，这种现象主要是编制问题。目前，乡镇卫生院的编制问题尚缺乏一个刚性政策，地方想给多少就给多少。即便改善卫生院硬件设施，也会因编制问题无人经营，有些编制甚至还被一些不称职的人所占用。

　　高强认为，“改善农村卫生条件，就要改变机制，还有的政府出资帮着农村招聘医生，保障给招聘的人才发工资，这是有了保障。”

　　对于农村卫生的职能问题众说纷纭，核心在公共卫生和医疗服务二者兼顾还是只做前者。高强说，农村卫生的基本职能应该主要提供公共卫生服务，提供防疫、预防、控制、健康教育和卫生习惯指导等，而不是医疗服务。“现在乡卫生院、村卫生室80%精力都投入到医疗服务上，水平又不高，做不好，就缺乏农民的信任，造成了农村卫生服务职能的缺失。”

　　补供方和补需方都是有效的方式

　　11月2日，世卫组织总干事陈冯富珍在卫生部发表了“以国际视角看中国卫生”演讲，在肯定了中国在卫生领域所取得的成绩的同时，也坦率地指出了中国城乡人口卫生状况差距、因病致贫等问题。从2005年国务院发展研究中心研究报告指出“我国医改基本不成功”到2006年11个有关部委组成的

医疗体制改革协调小组，直至后来众多医改建议方案的亮相，相关的探索和争论没有停止过。

　　高强在今年6月曾表示，目前我们只能坚持两条腿走路：一方面，要积极发展不同形式的

医疗保险，尽快覆盖到城乡居民；另一方面，政府要积极支持公共卫生和基本医疗服务的发展，包括农村卫生和社区卫生的发展，为群众提供优质、低价的服务。

　　针对该补需方还是补供方的争论，高强在今年的一次讲话中说：“在当前情况下，补供方和补需方都是有效的方式，两者不能互相排斥，应该因事制宜。”对于公共卫生服务，应该直接补给农村卫生机构、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构，免费为群众提供服务，并核定服务数量和质量，建立

考核机制。对于新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，政府可以直接补助农民和城市居民参加。对于医疗服务机构，政府也应该增加补助，保障群众享受低价的医疗服务。因为现阶段农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的筹资水平和保障能力都比较低，如果对医疗机构不增加补助，不能有效控制医疗费用，医疗保险也难以维持下去。

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