大额医保彰显保险社会管理功能

　　记者 胡利民

　　像大多数与政府公共服务职能有着这样那样直接或间接关联的保险产品一样，大额医疗保险从诞生那一天起，就注定要在“政府”与“市场”这两个迥然不同的概念主体之间左右周旋。在至今仍很有感召力的执政格言——“能交给市场做的，应尽量交给市场去做”的号召下，这种由政府购买服务，再交由市场商业运作的大额医疗保险模式发展到今天，其“方兴未艾”的意味似乎愈发浓厚。

　　十七大报告在强调要加快完善社会保障体系时，特别提出要以“商业保险为补充”，要“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设”。而大额医疗保险就是作为社会保障体系建设的一部分，在整个医疗保障体系制度建设中承担着极其重要的“补充”作用，同时在彰显保险业社会管理功能、促进社会保障综合服务水平进一步提高方面发挥着良好的示范和促进作用。

　　政策利好，需求拉动，相关各方意念一致，让各地大额医疗保险发展平添亮点，来自各地公开的信息印证了这一政策背景浓厚险种最近发展的良好态势。在

福建，早在今年3月份就开始实施第三轮大额医疗费用商业补充医疗保险，并将参保人员每人每年缴纳的保险费由原来的80元调整为138元，其中，基本医疗保险统筹基金负担由原来的44元调整为78元，个人账户负担由原来的36元调整为60元。同时确定中国人保健康福建分公司为此轮大额医保承保商，商保期限至2009年12月31日，商保费用由法定投保人省医疗保险管理中心统一代缴。符合医疗保险政策规定的医疗费用，保险公司按90%进行赔付，参保个人负担10%，理赔范围为5.3万元至20.3万元。在青岛，人保健康的“共管模式”使大额医保在当地发挥着不可替代的重要作用。青岛市医保管理中心将超过统筹基金“封顶线”之上的医疗费用统一投保商业大额医疗补助金保险，由保险公司按照商业化原则进行经营和管理。对符合基本医疗保险支付范围的医疗费超过社会统筹基金最高支付限额以上的部分，由大额医疗补助金支付90%，在一个医疗年度内最高可支付20万元。参加基本医疗保险的人员每人每月按照5元标准，由政府强制性缴纳。人保健康青岛分公司与市劳动和社会保障局早在2006年5月即签署协议承保130多万职工的大额医疗保险，并与市医保管理中心建立了合署办公机制，共同管理大额医疗保险金。到今年上半年已收保费8006万元，赔付5456万元、6603人次。在天津，大额医疗费救助保险由市社会保险基金管理中心组织经办，采取“政府主导、部门监管、企业承办”的运作模式。2007年8月18日，光大永明人寿与该市社保中心签约正式承办该项目，受益群众近300万人，基金规模达3亿元。值得一提的是，光大永明人寿采取的是管理式医疗保险模式，依托基本医疗保险业已成熟的管理、运营体系和信息技术进行大额医疗费的审核、支付、医疗调查、救助基金账户管理和资金运作等，并收取适当管理费，不承担因大额医疗费救助收支导致的盈亏。

　　再把目光从城镇转向农村。自今年以来在河北平山县实行的新型农村合作医疗参合农民大额医疗保险，则被有关保险专家喻为“将来农村医疗保障发展的一个方向”。平山县是河北省新农合第二批试点县，2006年新农合参合率达到93%，但鉴于该县每年因大病返贫、大病致贫的现象仍时有发生，平山县政府今年与中国人寿

石家庄分公司合作，探索开办了参合农民大额医疗保险，县政府出资109万余元，为36万余名参合农民投保中国人寿的大额医疗保险。按照大病医疗保险方案，报销起付线为6万元，最高可达15万元。据了解，这种“政府投保、农民参保、市场化运作”的模式在全国并不多见。而且，事关方方面面高度重视和关注的“三农”保险，配合新农合的有效运作，开发和实践像大额医保这样的商业保险作为必要的“补充”，对于保险业进一步致力于改革创新，更好地服务“三农”，无疑具有重要的典型效应和象征意义。

　　对各级地方政府来说，在基本医疗保障的基础上引入商业保险，不失为一种明智的选择。因为传统的以政府为中心的社会管理模式，终将逐渐向不同组织机构分工配合的现代社会管理模式转变。尽管眼下仍有不少地方政府对于医疗保险这样的公共管理项目实行政府“全程”包办，就像很多地方在基本医疗保险制度之外再建立大额医疗费用补助制度一样，也许有其存在的必要性和合理性。但是按照前文提到的“能交给市场做的应尽量交给市场去做”的原则，以及“小政府大市场”的改革方向，政府出资购买商业服务的社会管理模式显然是大势所趋。单就大额医疗保险而论，在政府主导下实施市场化运作显然成本更低、也更高效，因为一方面市场有规范成熟的运作、竞争和监督机制与游戏规则，另一方面商业保险公司拥有专业的技术、运转有序的相关机制，以及遍布全国的庞大服务网络等。

　　而对于相关保险公司来说，开展此类政策性较强的保险品种，往大处说，无疑需要在国家经济社会和保险业改革发展大的背景下，从社会责任、保险覆盖面、行业影响、业务拓展等高度和层面进行考量，精心设计和运作，扎实有效推进。具体到大额医疗保险的推广和发展，无论采取何种模式，都必须在产品设计与创新、制定风险管控机制、建立专业化信息共享平台、提供专业特色服务和先进的医疗保障和健康管理理念等方面多下工夫，做足文章。惟其如此，作为保险参与社会管理的一大品牌之一，大额医疗保险的综合效应才能真正“发扬光大”。