医改最前线：探营吉林医保第三张网

　　本报记者 王世玲 孙雷

　　37岁的工人仲维纲是幸运的。

　　他有一个患有“再生再障性贫血” 的6岁女儿，欠下了巨额医药费。但他领到了6000块钱的医保报效费。女儿的医药费之所以能报销，是因为他们一家参加了城镇居民医疗保险。

　　城镇医疗保险，简单说就是让城市里那些享受不到职工医保的人也能参保。这项改革最早在吉林省率先试点。仲维纲就是在2006年5月份拿出1000元，为6岁女儿、88岁爷爷和无工作的妻子参保。

　　像仲维刚家人这样未纳入职工医保的城镇居民，在吉林省大致有1400万。其中包括非从业城镇居民和学生儿童、灵活就业人员、经审核暂时没有能力参加职工医保的困难企业职工及部分进城务工人员。

　　在医保领域，他们属于“漏网之鱼”。因为城镇职工和农民都有两张保险大网——城镇职工有城镇职工

医疗保险，农民有新型农村合作医疗保险(简称新农合)，唯独这部分人没有保险。

　　现在吉林省宣布，2007起开始要织就第三张保险大网——城镇居民医疗保险。计划到2007年末，这三张网合在一起，全省50%的城镇人口都纳入医保，2008年对城镇居民基本全覆盖。

　　吉林省的这项“医保扩面”的改革，具有蓝本意义。本报获悉，劳动保障部牵头四部委正在制定“城镇居民医保试点方案”，已上报国务院，预计春节后批复和公布。并将在全国范围内选择更多的城市进行试点。

　　“这项试点主要以吉林模式为蓝本。”吉林省有关官员说。

　　“吉林模式”

　　数据显示，截至到2006年11月份，吉林省城镇职工医疗保险参保人数达到314万人，占职工总人数67%；新农合，已在24个县市开始试点，覆盖农业人口840万，有624.4万农民参加，参合率74.32%。2007年，这项制度将覆盖全部1460万农村居民。

　　全民医保的空白，就只剩下了城镇非职工居民这部分。吉林省今年启动的城镇居民医保全覆盖计划，针对的就是这部分人群。

　　要让这些人参加医保，首先要制定缴纳医保费的标准。吉林省给出了三个标准线——每人每年200元、150元、120元，市(州)一级统筹地区可在200元或150元中选择一个缴费标准，县(市)一级统筹可在150、120中选择。在校城镇中小学生每人每年缴费标准不超过50元。

　　居民们按不同的三条缴费标准对应享受三个不同的最高支付(保险)限额。原则上的对应是：缴200元每年最高报销医疗费限额为4.5万元，缴150元的最高报销限额4万元，缴100元的最高报销限额3.5万元。

　　在这种缴费标准下，参保者能得到什么样的保障呢？

　　吉林省的政策制定者给出的答案是：一、按缴费标准的80%设立住院统筹基金，在定点医院的住院费用从此基金中报销；二、提取缴费标准的20%设立家庭账户，规定这部分钱只能是家庭参保成员在定点社区卫生服务机构的门诊医疗费用支出。

　　“这样基本上可以解决城镇居民看病难，看病贵问题。”吉林省医疗保险管理局医疗保险处副处长张光辉认为。

　　不过，对于南关区和平社区居民62岁宋淑洁老人而言，理解这些复杂的制度设计有些困难，她只觉得缴费标准高。“参加医保肯定是好事情，但参保费我们有些承受不了。”她向记者表示。

　　宋家是三口人家，当初所在的社区试点时，每人每年要交240元，现在规定是200元。还有每张医保卡要35元。全家只有宋大妈一个人有退休金，每月600元左右。而当初参保时全家就花了900多，“对我们这样的人家来讲是有些吃力。”

　　而经济弱势人群恰好是城镇居民医保的主体。“有些居民想参保，但缴不起参保费。”长春市南关区医疗保险中心主任王丽娜说。南关区作为长春市医保试点，于2006年5月启动医保扩面。但南关区是长春市经济实力弱区，很多困难群众无力参保。这一因素是制约扩面步伐的最大瓶颈之一。

　　“制度设计不能让群众觉得可望不可及。”吉林省劳动保障厅医疗保险处处长宫晶瑛说，“我们要明确政府在医保改革中应当承担什么。”

　　因此，今年出台的吉林省推动全省建立城镇居民医疗保险的指导意见中，把政府该承担的责任进行了制度安排——政府要拿出一大笔钱，补助困难群众参保。“困难群众”的范围包括低保家庭成员、持证的贫困残疾人、中小学生、“4050”的灵活就业人员。

　　于是，在2007年，像宋淑洁这样60岁以上的老人如果要参保，吉林政府各级财政就要拿出不低于100元的补贴。这些费用加起来，省财政全年将为此支出2亿元。

　　撬动“三改并举”？

　　“这些年，医改总体而言是医保在跳独舞，医院的改革，药品流通体制的改革基本上没怎么动。”长春市的一位医保专家说。

　　吉林医保扩面政策的制定者把吉林建立城镇居民医保制度看作是撬动整个医改的支点——用医保改革，促动卫生体制改革和药品流通体制改革，力求造成“三医联动”的局面。

　　这样的信心来自吉林医保改革模式的一个重要特征：首诊制和侧重基层医院的医保支付制度。

　　所谓首诊制，是指城镇居民就医首诊必须在社区卫生医疗机构，并且家庭账户的资金必须用于支付在定点社区医疗机构的门诊费用。

　　“首诊在基层，这是城镇居民医保和现行的城镇职工医保在管理方式上的不同之处。”吉林省劳动和社会保障厅厅长臧忠生强调说，这一制度设定，客观上会促动卫生主管部门加大卫生社区改革步伐。

　　“一些地区建了不少社区医院，但没有人来看病，大家都涌向大医院。现在我们通过城镇居民医保首诊制，为社区医疗机构提供大量的患者群。”宫晶瑛说，这样一来，就要求社区卫生医疗机构在能力建设、规模、医务人员素质、卫生技术力量上都要跟进。“不能说参保者到了社区卫生医院只能量个体温。”

　　除了首诊制，侧重基层医疗机构的支付制度，也有利于把病人留在社区，并且促动卫生资源合理规划和使用。

　　“支付待遇标准的探索(三层构架)，即分段累加和按比例报销的模式是我们的制度创新。”臧忠生非常看重这些制度的意义。

　　所谓分段保险模式，简单而言就是参保者在三种不同等级的医院看病(县区级、市级、省级)，有不同的报销比例。越在基层医院报销比例越高。如同样是参保者住院费用花了5000元，如果在县或社区医院，就可以报销50%，而在省级医院则只能报销30%。

　　“这样可以鼓励就近，就地就医。这刚好符合国家提倡大力发展社区医疗服务机构。”臧忠生说。

　　那么药品流通体制改革又如何促动？宫晶瑛透露，吉林下一步考虑配套的举措是实行“吉林省城镇居民专业药品”，对社区药品实行配送制。

　　具体做法是，列出一个社区药品专用目录，100种或200种，用本省的药厂生产出适合社区主要常见的药，以简装形式把成本降到最低，把简装、低价、保质的药配送给社区医疗机构。

　　三网分割难题

　　尽管制度设计者们在努力尝试，各种论证充满了逻辑性。但是制度通过政策落地时，操作中却纠缠着更为复杂的现实。

　　“首诊制真的能带动卫生体制改革？”吉林当地一位业内人士对城镇医保能否真正拉动三改并进，表示怀疑。

　　该人士认为，社区或基层卫生医疗机构数量和能力能否及时到位是考验首诊制的关键。以医保改革带动其他卫生领域改革的初衷，在现实利益交错中，可能还会是“只改一环，会陷入死循环”的怪圈；而药品配送制可能带来的是寻租空间，而不是低价和保质的药品。

　　吉林医保改革模式能否撬起“三医联动”的支点，还是需要未来证实。而各项制度分立已经面临着现实的巨大挑战。

　　首先，职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保制度分割运行，制度不对接，造成了参保者无法正常区域流动及医保管理机构之间的矛盾。

　　如为了更好的实现

社会保险的“大数法则”(大数法则在保险领域意思是说，保险公司承保的每类标的数目必须足够大，否则，缺少一定的数量基础，就不能产生所需要的数量规律)，新农合和居民医保管理机构在“争夺”参保者，即新农合管理机构想把县、乡镇都拉入，而城镇居民医保机构则把村级干部纳入了参保范围。

　　同时，由于城镇居民和职工医保制度中的保障力度不同、制度边界模糊(如困难企业职工可以参加城镇居民医保)等原因，会导致一部分企业可能会逃避责任，把其职工人为地降为“居民”，从而降低了保障待遇。

　　“医院成了各种体制分割的矛盾汇聚点，使得医院管理成本更高了。”

吉林大学第一医院医保办公室主任王建国说。作为吉林省级医院，吉大第一医院是三个医保体系的定点医院，而王建国所在的医院医保办公室要跟三个医保管理机构“打交道”——分别进行医保基金财务结算、印制三种“基本医疗”药品和诊断技术目录、向三类患者解释不同的医保报销要求等。

　　制度分立凸现出弊端，就一个制度内部政策设计细节也面临着现实考验。

　　如为了规避参保人群不合理(城镇居民医保采取自愿原则，会导致老弱病残参保，健康人不参保)，实现社会保险的“大数法则”。吉林城镇居民医保制度设置了一个前提，参保者必须以家庭为单位，即家庭成员一个参保，其家庭其他成员除了有职工医保的都必须同时参保，家庭成员以户口为凭证。

　　但此项规定，在实践中却出现了政策制定者难以预料的情况。在吉林长春试点中，出现“分户”现象——有些家庭把老、弱、病和健康的家庭成员分成不同户籍。健康户不参保，“病户”参保。只是在试点过程中，政府有关部门及时发现问题并出台了相应的补充规定，这一现象才及时得到遏止。

　　“如果不是我儿子给我拿了1000多元，我也考虑分户了。”2月8日，长春市南关区和平社区居民杨玉春向记者表示。

　　尽管吉林医保改革在实践中还存在种种有待解决的问题，但有关消息透露，吉林医改的一些做法，如医保广覆盖、政府补助弱势群体、首诊在社区等原则将会被纳入未来国家城镇居民医保制度设计中。