新医改不要吃错药

　　刘晖

　　与其说以前的医改是犯了“市场化改革”的错误，不如说是“政府失灵”和“市场失灵”混合失灵的恶果。

　　“看病难，看病贵”的事实说明，个人承担了过多的费用，尤其是对于大病重病患者，其基本福利受创程度最大；而公共政策和市场机制的扭曲导致了“以药养医”、“以械养医”的畸形现象；以原国家药监局长郑筱萸及相关官员为代表的案件，证明在监管体系存在严重漏洞；所谓的市场化改革并没有改变公立医院为主的格局，也没有使医生的身份有所转换，相反，根据一项调查，医生对医改的认同度甚至比病人还低。

　　新医改方案刚显雏形，已经议论纷起。作为一项涉及公民基本福利的公共问题，不应是关门议政，也不能限于部委博弈，只有引入更为开放的公众参与，以更为透明的公共程序，才能使参与各方充分表达，才能真正建立起基础共识。

　　“

减肥药”

　　不是“救命丸”

　　在诸多关于医改的批评中，最不靠谱的说法是：医改得了“美国病”。

　　的确，在美国，有16%的人没有医疗保险，但其最大弊病在于医疗费用的急速上涨，并引发的连锁反应：雇主健康保险体制是否会解体，医疗补助保险体制面临打击。

　　美国医疗费用已经占GDP的16%，而“分散的”甚至“碎片化”的医疗保障体系，让4700万人没有医疗保障，处于悬空地带。“美国模式”在一些专家眼里看起来不足以为师，但探究美国模式的问题或者经验，不算越界。

　　相比个人承担费用，美国的全部医疗开支中，只有16%只由消费者承担的，其余的都是由公共或私人保险机构承担。而在中国的医疗开支中，最大的问题是个人承担的比例过高，据公开数据，占到了一半以上，而对于许多重病患者，更可能导致家庭破产。最为悲惨的说法是：“小病藏，中病扛，大病只有见阎王。”

　　从人群结构上来讲，美国通过联邦医疗保险计划，为老年人提供服务。通过医疗补助保险计划，为穷人或接近贫穷标准的人提供补助健康保险。中国的现实情况差异很大。在计划经济体制的城乡二元结构下，城市居民特别是国有部门能够享受到基本医疗保障，农村主要是采取合作医疗体制，但是随着所谓市场化改革，压力最大的是农村人口和城市贫民。伊斯拉·克莱恩在批评美国医疗保障体制时说，“我们的奶酪汉堡吃得太多了。”但对于中国的问题，是如何解决“救命丸”的问题。

　　从医改时机上来讲，英国的基本医疗保障体制是在“二战”后的1946年开始建立的，当时英国还处于一片废墟。同样，美国的雇主健康保险也是在“二战”后启动，因为劳动力短缺，美国的许多公司采取了这种方式，而从国家层面，也给予了激励，在税收上，不计入工人纳税收入。

　　如果说美国还有很多发达市场经济国家的情况存在着“国情折扣”的话，那么另外一些国家同样可以给医改提供新的坐标系。

　　去年底，发改委考察组考察了西班牙、巴西的社会事业筹资情况。这两个国家都是在新宪法强调对公民权利的保障后，启动

医疗体制改革的。西班牙是在1978年，巴西在1988年。经过多年的发展。西班牙上个世纪40-50年代，医疗保障体系只覆盖20%的人口发展基本覆盖全体人口。尤其值得一提的是，从上个世纪70年代开始，农村医疗服务提供也被纳入到全国统一的社会保障体系中。1988年，巴西将全部人口纳入公共医疗卫生服务的保障范围。大多数人(特别是贫困人口和农村人口)所需医疗卫生服务几乎完全依靠政府出资兴办的公共医疗服务体系来提供。用于国家卫生服务体系的经费支出占巴西整个公共医疗费的一半左右。

　　新医改无论是采取那种模式，还是所谓的“美国模式为头，英国模式为身，德国模式为四肢”的混合模式，千万别把富国的“减肥药”当成了“救命丸”，而是需要加大投入，加强对老人、穷人以及大病重病患者的救济。

　　“医、药分家”需要“管、办分离”

　　医疗服务是一项特殊的公共物品，但“以药养医”、以械(医疗器械)养医”的畸形结构可谓是中国所独有。

　　医院的目前的收入结构由两部分组成，财政投入60%，剩下40%自行解决。在管制下，医疗服务的价格被低估，而且相对于高昂的投入，医生的合法性收入没有获得相对的承认，收入结构向药品和医疗器械偏移。而卫生行政部门既管卫生，也办卫生，决定了政府的职能管理部门很难从公共的立场上展开。

　　以新药审批为例，虽然在一段时间内，国家药监局审批的新药高达万种，但是这些所谓新药很多是改头换面。比如说在仿制药中增加一些无用成分，申报新药名和新商标。从人人皆知的阿斯匹林换身为高价药“巴米尔”，结果价格就从每片仅0.03元变成每片0.63元。另一手法是在药品规格上做文章，因为新规格可申请新定价，由此产生了各种奇怪的规格。一药十价，并不稀奇。而且在药品管制中，实行的单独定价，调控等同虚设。此次在郑筱萸及相关案中，据报道说，是由一位协助药企注册药品的机构总裁牵出，据其交代，在药品注册报批过程中，有一系列官员及专家涉嫌行贿受贿。

　　在“医、药分家”格局下，医生开出的处方药可以在任何合格的药店买到。但在“以药养医”的情况下，

药价只有虚高，才有可供各利益方分解的空间。医药分利的联盟开始形成，并贯穿了从价格主管部门、监管者、医院、厂家到医药从业人员的灰色利益链。败德行为的频发，说明这种管制机制的彻底失败。在监管者、生产者、游说者几类角色中，监管者无疑具有危险的控制力。不从生态系统上进行改善，实行真正的“管办分离”，而是单就某种药品和器械进行管制，管制的越多，寻租的空间越大。

　　目前在新医改讨论中，还有一点值得注意。那就是补给消费者(病人)，还是补给供给者(医院)。这个问题在国外争论也是很大。比如说弗里德曼提出的教育券问题，实际上是将补贴发放给消费者。从理论上来讲，这是一个颇具创意的想法，虽然由于政治的原因(教师工会)没有得到推行，但是其思路应该可以借鉴。

　　市场会失灵，政府也会失灵。困难之处在于，政府部门不能因为市场之名卸责诿过，更要注意自利冲动。所谓“全能全知”而又“仁慈无比”的控制者，永远只是假设。