医疗改革没有一个国家的模式可以照搬

　　本报记者 张沉 北京报道

　　经济观察报：最近，卫生部领导提出要建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，政府主导全民医疗的改革方向已经确定，但现在学术界对政府主导还是市场主导仍存在争议，您怎么看这个问题？

　　薛澜：这个问题有三个方面。首先是政府在整个公共财政的支出中准备在医疗卫生方面花多少钱？目前大家普遍看法是：中国政府在医疗卫生方面投入不够，但到底应该增加多少，能够增加多少，要看国家总体经济实力，要看国家在其他各个发展领域方面所需要的投入(如基础设施、教育、环保、科技等等)。这是一个国家总体预算中反映价值倾向性的问题，需要全国人民代表大会去讨论。第二个如果政府能够投入的钱确定了，那么钱应当投入到什么地方？我们可以把保障人民群众健康的各种医疗卫生服务，看成一个由许多环节组成的长链条，最左端是基本的公共卫生服务，最右端是特殊的医疗服务。政府把钱投入在这个链条中的不同环节，对社会各个群体的影响也是不同的，这里涉及到公平和效率的问题。第三个确定了政府在某一个环节要投入后，还有一个投给谁的问题。政府可以把钱投给病人一方，也可以把钱投给医疗卫生服务机构一方，这里涉及到具体的医疗体制设计，涉及到卫生资源配置效率和激励机制问题。

　　我们目前所谓的政府主导和市场主导的问题都只涉及到第二和第三个方面的问题，即在医疗服务这个链条中，政府应该投入在哪些环节？通过什么机制投给谁？如果把健康服务粗略地分成公共卫生服务和医疗服务的话，公共卫生服务具有非排他、非竞争的公共产品特点，按照经济学理论来说是市场失灵的。医疗服务具有典型的个人产品特点，具有消费的排他性和竞争性，按经济学角度讲由市场提供是有效率的。但是，由于医疗服务行业存在着信息不对称的特点，也有比较严重的市场失灵问题，需要政府通过规制等方式来消除。

　　应该说明的是，由市场主导并不意味着政府什么都不管。市场的本质就是人们自由交换产品和服务的一套制度安排，这套制度安排的实现，需要高效的政府提供有力的保障和规制。同样，由政府主导，并不意味着不能采用市场机制来提高服务效率，在中国社会主义市场经济的环境下，二者的区分并不是绝对的。

　　经济观察报：那么说公共卫生这一块政府主导为好，医疗服务由市场主导更好一些？

　　薛澜：前一半可以这样说，后一半还是需要有更细致的分析，需要根据健康服务链条各个环节的特点来决定。公共卫生服务处在人类健康链条中最前端，除了流行病预防之外，还应包括妇幼保健、基本医疗卫生知识传播等。在这里花一点钱，能够大量节约后面高昂的医疗服务成本。所以说，公共卫生对提高健康水平来说是一本万利的。

　　一般来说，公共卫生服务具有非竞争性、非排他性的特点，服务的可标准化程度比较高，应该由政府出钱，由公共

卫生部门提供服务。目前这个方面的工作仍然有巨大缺口，政府应该把这个责任承担起来。

　　医疗服务具有个人产品的排他性和竞争性的特点，同时，病人的医疗服务需求是具有多样性的，如一个上班族希望能够选择周末或晚上去看病；一个小孩子对一个和蔼可亲的医生阿姨更能主动配合等等。这些服务由市场来提供，一般来说效果会更好。但医疗服务具有信息高度不对称的特点，所以如何能够通过加强竞争和政府监管来解决这个问题是很大的挑战。各个国家解决这个问题的办法也各不相同。有的依靠市场提供医疗服务，通过第三方(如保险公司)来控制医疗成本。也有的依靠公立医院来提供医疗服务，通过行政的手段来控制医疗成本。

　　经济观察报：哪种模式适合中国？

　　薛澜：

医疗改革是十分复杂的。许多国家通过很多年的努力才形成自己的模式。各个国家都有自己的国情，没有一个国家模式可以来照搬的。中国过去这些年在探索适合中国的医疗改革模式进行了艰难有益的尝试。中国未来医疗卫生服务模式的进一步改革仍然有很长的路要走，不要指望在短期内照搬某一个模式就会产生奇迹。在确定宏观思路的基础上，要允许多样化的探索，允许在全国不同地区开展医疗改革的试点，然后不断地总结规律。从这个角度看，目前开展的讨论是中国公共政策形成过程逐渐成熟的表现，很多政策讨论与改革的实践可以有机地结合起来。

　　来源：经济观察报网