纪检委力推的药房托管能走多远

　　本报记者 程刚

　　所谓药房托管，就是将医院药房的所有权和经营权分离，所有权仍归医院，但经营权交给托管的医药商业企业。医药商业企业每月将销售收入的35%至40%上缴医院，保证医院收益不受影响。药房被托管的医院不再参加药品集中招标采购，改由托管方统一采购。

　　自2006年年初南京市推出药房托管模式以来，截至目前，该市二甲及二甲以下156家医院的药房已几乎全部实行了托管。力推这一模式的南京官方称，药房托管旨在切断医生和药厂之间的利益联系，遏制医药领域高发的商业贿赂现象，缓解老百姓看病贵问题。

　　药房托管，这个已经在许多地方试行的改革举措，能否真正切断医生和药厂之间的联系、进而有效降低药价？新模式会不会培育出新的利益集团？尽管这一新模式在南京得到全面推广，并随后为其他地方的个别医院复制推行，但社会各界对其质疑从未停止过。有舆论甚至认为南京药房托管犯了方向性错误。

　　围绕南京药房托管而起的各种争论，延续到了央视7日晚播出的《对话》节目。节目中，南京官方首次全面回应上述质疑。

　　托管药房

　　2006年的上海股市，南京医药从4月到11月间，市值增长近三倍，股票从3元多直接涨到8元多，平均每个月涨幅近20%。

　　股市分析机构认为，南京医药在股市上的强劲表现，正源于南京市从去年4月份开始全面推开的药房托管行动。至目前，南京医药在竞标中拿到了93%以上的医院药房托管权。

　　按照南京药房托管模式的设计，药品零售价等于药品中标价加上顺加加成。医院从其销售收入分成中拿出5%至10%让利给患者，剩下的60%左右的销售收入则包括托管医药商业公司和药厂的成本与利润。由于医院分成比例一定，这一设计在保证医院收益不受影响、患者得到让利的情况下，刺激医药商业公司想办法压低进药价格，挤出利润空间。

　　在设计者看来，由于托管药房后掌握了向医院的供药渠道，大大增加了医药商业企业与药厂谈判的筹码，压低进药价格能保证医药商业企业获利，也能促使药厂的利润水平回归正常。

　　为将高价药驱逐出医院，江苏省规定10元以内药品医药公司的购销差价率为38%，10元至50元药品的差价率为30%，50元至500元药品的差价率为25%，500元以上药品的差价率为18%。由于低价药差价率高，用量大，就会刺激医药公司主动进低价药，而不是高价药。因为尽管高价药差价绝对数大，但用量少，为医药公司带来的收益反而不如低价药。

　　推动者市纪检委

　　令人意外的是，药房托管在南京的推动者竟然不是医院的主管单位卫生局，也非医药公司的主管单位药监局，而是南京市纪检委。其初衷更大程度上是为了“遏制收送回扣、红包、开单提成、乱收费等医药购销和医疗服务中的不正之风”，所抵制的主要是商业贿赂。南京市市委副书记、纪检委书记陈绍泽是药房托管的力推者。

　　该市查处的一系列商业贿赂案促使这位纪检委书记下定决心清肃药品回扣现象。

　　南京一家医院药房的两个工作人员为“公平分配”回扣收入，竟然互相设置摄像头监控对方；2005年南京有5家医院的院长或书记因收受贿赂而锒铛入狱。

　　南京市纪检委曾查处一家三甲医院的神经科，该科室一共有20名医生，从2003年4月份到2006年5月份的三年多时间里，医生们收受各种各样的医疗回扣达200万元。

　　设计者认为，药房托管模式带来的更重要的一个好处就是，由医药商业企业托管药房，相当于在医生和药厂之间树起了一道隔离墙，挤出了过去医生处方回扣和医药代表提成这两块不当得利。

　　“现在医药购销和医疗方面的这些不正之风，比如药品回扣、中间环节过多所增加的成本，最终都增加了药品的费用，要加在患者头上。这样一股不正之风如果不刹掉，政府就是对老百姓不负责任。”陈绍泽说。

　　改革触动了谁的利益

　　推行者试图通过设置隔离墙的方式，切断医生和药厂之间的联系，挤压过去医生和医药代表的不当得利，减少药品购销中过多的中间环节。这无疑极大触动了医生和医药公司的既得利益。

　　雨花区卫生局局长钱颐对推行初期引发的强烈震荡记忆犹新。那时雨花医院药房18位工作人员一起来找院领导谈心，“别说谈心了，18个人往那里一站，院长心里都得打鼓啊。他们站在那里讲，如果你们真要实行药房托管，我们就把药房关起来，静坐示威”。一些医生和药房工作人员甚至扬言要抱着院领导跳楼。

　　2006年4月药房托管推行初期，主管副市长竟收到一封恐吓信：你市长搞药房托管就是断掉我们的财路，如果让我们活不下去，我们要下掉你的腿。

　　“这说明改革触动了太多人的利益。”陈绍泽说，医生不当利益这块收入肯定降低，而且对于有的医生来说是大大地降低了。南京市纪检委查处的那家三甲医院的神经科，收入最高的的科主任每月6000元至8000元，甚至高达1万元，但这些科主任工资单上的收入只有两三千元。回扣收入远远高于工资收入。

　　陈绍泽表示，药房托管过程中，那些利益受损的医生以种种理由加以反对，包括托管后用药安全得不到保障、急救药得不到及时供应等。

　　医药代表会彻底消失吗

　　改革固然艰难，但药房托管是否真能彻底切断医生和药厂之间的联系，则一直是各界质疑南京药房托管模式的一个重要方面。

　　中国医药竞争力研究中心主任李磊认为，只要医生处方和药品销售的利益关系仍然存在，医生拿回扣还是难以杜绝。由于医院按照销售收入的40%分成，而医生的工资和奖金取决于医院的收入状况，这就驱动医生仍然会继续开大处方，医药代表也不会彻底消失。

　　参加这期《对话》节目的多位嘉宾认为，药房托管并未改变处方权仍掌握在医生手中这一事实。药厂或代理商如果不想办法打点让医生开处方，药品即便进了药房，照样卖不出去。

　　《证券市场周刊》在报道中援引南京某医院一位医生的话说，只要新药需要临床推广，就难以杜绝医生的“回扣”，否则医生可以不开这种药。该周刊同时援引一位药企产品经理的话，药房托管后，他并未停止在南京的医院中做药品临床推广。这位经理表示，只要药房里同类药品有两个以上，就势必有竞争，为保证药品销售仍需和医生搞好关系。

　　陈绍泽正面回应这些质疑并表示，药房托管模式下并不会形成上述利益驱动链。医院固然希望营业收益越高越好，但医药公司的收益并不受营业额高低左右，而是取决于单个药品利润的最大化，两者实现利益的取向不同。

　　由于给医院的分成比例一定，客观上流通环节中的利润空间已经被挤压，医药经营企业要获得预期收益，最好办法就是压低药品进价，控制药品流通过程的成本。“托管的医药公司不会因为医院想要做大经营额而去配合它。”陈绍泽表示，医药经营企业与医院的利益关系虽然存在，但与医生的利益链切断了，医药代表到医院活动的现象因此消失。

　　南京市卫生局有关负责人表示，药房托管还有一个好处，就是帮助纪检部门把监管对象集中到了医药公司托管的药房和医院领导，相对更易于监管。

　　节目现场，来自南京的一些医院院长也表示，自药房托管后，以前一家小医院整天围着几十名医药代表的现象即告消失。不过，上述解释并未说服多位来自医药界的嘉宾。浙江台州中心医院院长陈海啸认为，现在中国医药代表暂时“休眠”，其实是与新中国成立以来最严厉地打击商业贿赂这个大氛围有关，不独南京的医药代表活动减少，全国其他地方亦然。

　　新模式催生新的利益链

　　尽管遏制商业贿赂是南京推行药房托管的初衷，但能否真正降低药价、惠及民众仍是评判药房托管是否成功最重要的标准。多位医药界人士均担心，南京药房托管模式会刺激出新的利益链。

　　重庆惠民医疗促进会秘书长李捷认为，医院在药品销售收入中分成比例过高，这就会促使医院、医生和医药商业公司之间形成一个新的利益共同体。

　　“尽管按设计者的说法，医药公司追求单个药品利润的最大化，但医药公司仍会希望做大利润空间大的药品的销售量。而这个取向跟医院是一致的，医院自然会鼓励医生多开这样的药。”李捷说。

　　武汉万佳乐医药集团董事长陈义军曾专门到南京考察药房托管，他目前在武汉试行另外一种不同的药房托管模式。他认为，南京模式给医院的分成比例高达40%，会刺激医院采取一系列的商业手段来提升利润，最后受损的仍是老百姓。

　　具体说来，同一类药品有大厂家生产的品牌药和小厂家生产的非品牌药之分，品牌药厂家给医药公司的折扣率低，比如合资药厂一般给的折扣率最低也只有8.5折，而非品牌药则反之，能给到4折甚至更低。而南京医院的托管方要将药房销售额的40%左右交给医院，托管后药品还要降价几个百分点，再加上药房人员工资、奖金等，成本一项占药品收入比例近50%。

　　陈义军认为，按照南京的设计，托管的医药公司现在购买合资药厂的品牌药势必造成亏损，这就会驱动医药公司大量购买小厂家生产的高毛利的非品牌药，导致非品牌药大量替换品牌药的情形出现。如此会剥夺医生和患者在用药上的选择权。

　　“医药公司可以把小厂家生产的非品牌药的价格压得很低，同时还能给厂家留出用以促销的利润空间。这也正是医药代表不可能彻底消失的真正原因。”陈义军说。

　　《证券市场周刊》在南京的调查似乎验证了陈义军的担心。该周刊记者经调查发现，一些托管后的医院药房，部分进口药、合资药、品牌药已遭抛弃，取而代之的是一些缺乏市场竞争力的小药厂的产品，其中一些药甚至不在医院公开的招标药品目录中。

　　南京市卫生局有关负责人告诉本报记者，目前非品牌药替换品牌药并不是普遍现象。他表示，医院、政府和纪检部门会对托管方形成多方监管，以避免出现类似的情形。此外，老百姓对医院的选择事关医院的竞争力，也会促使医院严格把关。

　　不过，有医药界人士指出，医院可用多种办法规避这种监管。比如可以让患者多做其他的化验、检查，通过做大医疗和药品收入这个总盘子来降低“药占比”。此外，也可以通过把一张处方分成两张开的办法来规避对处方值的统计检查。

　　南京市卫生局有关负责人也承认，药房托管模式并不能完全遏制相关方的利益冲动，利益博弈不可避免。但他强调，在“以药养医”的现行体制尚未松动之前，药房托管目前只能从药品购销环节上对各利益主体加以约束，并非彻底的医药分家，也不可能承担医改的所有预期目标。

　　本报北京1月10日电