关键的6800元补偿费 新农村合作医疗冀青县模式

　　本报记者 李明三 实习记者 顾喜梅

　　自9月27日从北京天坛医院出院以后，河北青县清州镇泊渡口村的张长明在家休息快两个月了。

　　他今年56岁，患的是垂体瘤。刚开始头有点疼，心脏不好受，量了血压有点高，他也没在意，总是扛着。“8月份在县医院里做CT检查，又到沧州照核磁共振，查出来这里有毛病。”张指了指自己的脑袋，笑着说。由于县医院做不了这个手术，因此他选择了去北京。

　　张在北京住了20多天院，做伽马刀治疗，前前后后花了将近两万元，其中医药费18123.45元,把“全家人一年的收入都搭进去了”。

　　10月12日，他从青县新型农村合作医疗管理中心领到了6800元补偿费，“这相当于我们半年的收入”。张长明一家三口，地里(3亩地)每年有约3000元收入；女儿在村办工厂上班，一年能挣6000至7000元；他在生病前做点小生意——给工地送

　　张长明的治疗很成功，精神也很好，大夫让他在家休息三个月，半年后再去复查。拿到补助款以后，他可以在家安心养病了——自2005年元月1日参加农村合作医疗以来，张长明第一次享受并体会到该项制度的好处。

　　泊渡口全村3000多口人，都加入了合作医疗。而青县自2005年元月1日实施合作医疗起，33万农业人口已有28万多人参合。张长明只是数以千计的受益群体中的普通一员。

　　最大限度地让农民受益

　　就在张长明安心养病的时候，青县曹寺乡后广屯村袁乃宽开始考虑做手术的事了。

　　11月20日，他拿着在县医院拍的MRI(核磁共振)照片，找到了曹寺中心卫生院的院长李万峰，检查报告单的诊断结果显示，他的腰椎存在“占位性病变”。

　　“我怀疑是瘤，也可能是椎间盘突出，需要进一步确诊。”李仔细看过片子后，怀疑是瘤，也可能是椎间盘突出，因此需要做手术。

　　这个卫生院离青县县城约15公里，主要承担辖区29个自然村2万多村民的预防保健和基本医疗。李万峰在卫生院工作已经26年了，又是影像方面的专家，袁乃宽和他是多年的相识，这次是专门来听取他意见的。

　　“这个手术我们卫生院可以做，但是有风险，得从北京请骨科大夫来主刀。”李万峰说。由于病情没有最后确诊，费用现在还说不清，李估算手术和药品费用至少得3000元，这还不算请大夫的招待费用。

　　“要是住城里大医院，费用可能得一万四五”，李说，同样一个阑尾炎手术，在乡镇医院700元就够了，到县医院得1500元，到省城的大医院可能需要3000甚至4000元。

　　对袁乃宽这样年收入不足一万元的家庭来说，筹措医疗费用是一个比较沉重的负担。袁今年60岁，过去没有进医院输过液，有病也常是“扛过去”。但这次老人扛不住了，腰腿疼把他折磨得坐卧不安。

　　老人决定做手术，地方就定在曹寺卫生院。“我们参加了合作医疗，大病费用基本有保障。”袁乃宽说。他这个情况，费用能报一半左右，因为“村里有两三户报过钱，差不多就这个数”。

　　根据青县合作医疗的规定，在乡镇医院做手术，住院费用以50元为起付线，可以报55%，15000元封顶；而在县外医院，起付线是1000元，而且只能报40%。这是袁乃宽最终决定在曹寺做手术的一个主要原因。

　　他估计总的费用需要6000到7000元，这笔钱他现在凑得差不多了，还欠一点，报了帐就能补上。他寄希望于合作医疗，“平时拿点钱，生病了有个保障”。

　　实际上曹寺中心卫生院是一级甲等医院，现在人员技术、设备配置等条件都不错，可以做这类手术，但李万峰认为这个手术涉及到脊神经，所以才考虑从北京请大夫。

　　“乡镇医院是农村合作医疗体系中的重要一环，我们要求常见病、多发病不要出乡，就地解决”，河北省卫生厅农村与基层卫生管理处研究员刘永华说，卫生厅有要求，各县在试点新型合作医疗时，当地政府必须做出承诺，加大乡镇卫生院和村卫生室的建设投入。

　　曹寺中心卫生院和许多参保农民一样，也是合作医疗的受益者。医院现有13个临床科室，43张病床。这两年试点合作医疗，特别是今年国家补贴从10元增加到20元以后，卫生院的病床使用率明显增加，医疗收入也大幅攀升。

　　医院最新的统计数字显示，2006年1-10月，门诊报免人次3347人，共报免63523元；住院215人次，报免97038元。而2005年全年门诊3259人次，报免44902元；住院147人，报免47257元。与去年相比，住院人数和费用基本上翻了一番，这说明保障体系到位以后，老百姓有病都敢治了。

　　合作医疗对就医需求的拉动，同样表现于青县几乎所有的医疗机构。“2005年全年住院4590人次，今年截至10月份是7768人”，青县卫生局局长刘永宽说，这是一个看得见的变化，还有一个看不见的变化，就是“农民健康水平的提升”。

　　刘永华认为青县的变化很正常，在他们的预料之中。由于老百姓有一个逐渐接纳的过程，各县在推行合作医疗以后，医疗花费在起始阶段都有一个明显的上升，持续几年后会稳定在一个较高位置。

　　“农民看病难、看病贵的问题，在我们这里基本解决了。”李万峰很有把握地说。他手里掌握的医疗资源，除了中心卫生院，还有24个设在各自然村的村卫生室。李是这些卫生室的法定代表，每月他都要召集乡医来中心医院进行业务培训或委派临时任务。

　　而且，李万峰对卫生室还有一个5年的改建规划，目标是到2010年，24个卫生室全部达标。他认为，有合作医疗作保障，加上中心卫生院和村卫生室两级医疗机构，基本可以满足辖区内多发病、常见病的就诊需求。

　　地方财力与积极性

　　在合作医疗体系的三级定点医院中，乡级医院占据了一个重要位置。青县新型合作医疗管理中心的报表显示，选择乡级医院住院的已经超过了四成：2006年1-10月，全县7768人次住院，乡级定点医院有3257人次，占42%；县级医院3631人次，占47%；而县外住院仅880人次，占11%。

　　但是在全县住院报销的676.27万元总费用中，乡级住院报销只有150.85万元，占22%，存在倒挂现象。

　　“明年我们准备对基金的使用做一点微调，乡级医院的补偿比从55%增加到60%”，刘永宽说，新方案将从2007年元月1日起实施，目的是最大限度地让农民受益。

　　青县合作医疗采用的是全国通行的“住院统筹＋家庭帐户”模式。2006年合作医疗基金总额1431.7万元(农民每人10元，省、市、县三级财政配套20元，中央财政补助20元)，其中门诊医疗基金为286.34万元，占20%；大病统筹基金1059.46万元，占 74%；风险金85.9万元，占总基金的6%。

　　据卫生部新型农村合作医疗技术指导组专家蒋中一介绍，合作医疗以大病统筹为核心，在具体操作上略有区别，大致可以分为三种模式：一是单纯的大病统筹，一是家庭账户＋大病统筹，还有一种是门诊统筹＋大病统筹。这三种都是经过多年实践被政府认可的，各地可以根据自己的实际情况加以选择。

　　而青县的特点是尽量压低起付线，扩大受益面，以提高资金的使用率。住院补偿的起付点，青县分别定为：乡级医院50元；县级300元；县外1000元。“根据资金的使用情况，明年县级和县外的起付线还会略有下调”，青县合作医疗管理中心主任孟捷说。

　　截至10月份，青县合作医疗的基金使用率已经达到68%。据孟捷估算，到年底使用率可以达到90%以上。“如此高的使用率，在河北各县中是很少见的”，刘永华说，这也正是国家所希望的。

　　“除了提取部分风险金外，国家要求在保证基金不透支的情况下，全部花出去，不要有沉淀”，农业部农村经济研究中心研究员蒋中一说，这需要很高的操作技巧，各地需要对经济水平、发病情况和就医状况有一个详实的调查，并据此来测算并确定起付线、补偿比等系数，才能达到资金使用上的平衡。

　　作为卫生部聘请的专家组成员，蒋中一经常到各地去督导合作医疗试点工作。在考察过程中，蒋发现很多地区为了保证资金的安全，往往把起付线定得很高，到了年底再往下调或者进行两次补偿，而且这已成为一种普遍性的做法，并得到了认可。对此，蒋担心，长此下去会造成信誉危机，失信于民，因为“作为一项严肃的制度，各项政策应保持起码的稳定和连续”。

　　2005年与青县同时试点的河北三河市，试点第一年就因为起付线过高，受益面不够，在年底不得已进行二次补偿。“我们不存在这个问题，第一年资金使用率就达到了73%，符合上级的要求”，孟捷对三河的做法表示理解，因为三河比较富裕，起付线“定高点也很正常”。

　　不过在刘永华的眼中，与唐山迁安、廊坊三河等富裕地区相比，青县的经验在河北更具代表性。因为青县经济发展水平在河北居中，其经验有普遍借鉴意义。明年，河北全省试点合作医疗的县区将由36个扩大到103个，由他参与拟定的《河北省2007年新型农村合作医疗补偿方案基本框架》，其基本框架和起付线、补偿比等参数的设置，都与青县接近。

　　“我们的方案列入了省上推广的基本框架模式，今年有40多个县市来学习”，11月20日，在青县卫生局办公楼里，局长刘永宽对记者说。当天下午，邻近的盐山县一个学习小组就进驻合作医疗管理中心，这是他们第三次来观摩学习了。盐山明年开始试点，很多问题需要预先防范，青县的经验可能是最适合他们的。

　　对于合作医疗的各个环节，刘永宽个人认为医疗机构最容易出问题。为此，他专门给合作医疗管理中心配备了两名稽查员，一方面防止病人恶意套取资金，另一方面也对医院的大处方和各种检查费进行有效监督。“我们给医院定了两个指标：《目录》药品使用率要达到90%以上，辅助检查阳性率要达到65%以上”，刘说，这两条保障了他们能够将起付线降到50元，并使绝大多数参合人受益。

　　“上级财政不给钱”

　　10月份，河北省卫生厅对36个合作医疗的试点县区组织了一次考评，结果青县得分最高，在90分以上。刘永华也对青县的合作医疗给予了高度评价。

　　刘目前主要负责给全省的合作医疗提供制度设计和技术顾问，那份成绩单就摆在他的办公桌上。他认为青县经验基本是成功的，但存在两个不足之处，一是没有纳入慢性病，二是网络化管理滞后。

　　在总结各地经验的基础上，他在《河北省2007年合作医疗基本框架》中，推荐了两种模式：住院统筹＋慢性病大额门诊统筹＋门诊家庭帐户、住院统筹＋慢性病大额门诊统筹＋门诊统筹。他还在文件中罗列了高血压、心肌梗塞等20种常见的慢性病。各地可以选择其中的10种进行试点，也可以根据实际情况增加当地的常见病种。

　　“我们已经做好了准备，明年加大慢性病大额门诊补偿，并且新开孕产妇补偿”，刘永宽现在还有一个想法，就是将没有参加职工医保的城市非农居民也纳入合作医疗。这项工作今年5月1日在青县启动，3万非农居民中有2.2万人参保，县财政给每人补助40元，享受和参保农民一样的待遇。

　　“城市居民参保，国家没作要求，也不反对，但是上级财政不会给钱”，刘永华表示，这主要取决于地方财力，他很乐意看到青县在这方面进行探索。

　　目前青县每年给合作医疗的投入大致有三块：30万参合农民每人补贴6元；2.2万非农居民每人贴40元；还有合作医疗管理机构的运行经费。刘永宽估算总计约400万元，这对一个年财政收入不到3亿元的县级政府来说，“已经相当不容易了”。

　　“合作医疗的最大问题，还是整体保障能力偏低，与参合人的预期仍有一定差距”，刘希望有关部门在财力允许的情况下，进一步研究如何增加投入，提高补偿标准。

　　“建立合作医疗制度，是要让每个农民有一个基础的医疗保障”，蒋中一说，这个制度到2008年在全国县、市的普及率将达到80%，而河北省170多个县区，到时将全部实施。

　　11月中旬，卫生部在成都召开新型农村合作医疗技术指导组工作会议，总结前一阶段的试点经验。蒋中一和刘永华作为专家组成员，都参加了会议。对于合作医疗的整体框架设计，蒋认为是成熟的，但没有一种制度能够解决所有的问题，它只是在多种选择中的一种比较可行的制度选择。合作医疗目前还是一种低水平的医疗保障，不过他相信，“随着制度的成熟，基金数量的增大，医疗保障水平会逐渐提高”。

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