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关键的6800元补偿费 新农村合作医疗冀青县模式

http://www.sina.com.cn 2006年11月25日 01:06 21世纪经济报道

  本报记者 李明三 实习记者 顾喜梅

  自9月27日从北京天坛医院出院以后,河北青县清州镇泊渡口村的张长明在家休息快两个月了。

  他今年56岁,患的是垂体瘤。刚开始头有点疼,心脏不好受,量了血压有点高,他也没在意,总是扛着。“8月份在县医院里做CT检查,又到沧州照核磁共振,查出来这里有毛病。”张指了指自己的脑袋,笑着说。由于县医院做不了这个手术,因此他选择了去北京。

  张在北京住了20多天院,做伽马刀治疗,前前后后花了将近两万元,其中医药费18123.45元,把“全家人一年的收入都搭进去了”。

  10月12日,他从青县新型农村合作医疗管理中心领到了6800元补偿费,“这相当于我们半年的收入”。张长明一家三口,地里(3亩地)每年有约3000元收入;女儿在村办工厂上班,一年能挣6000至7000元;他在生病前做点小生意——给工地送

柴油,也能挣不多的一点,但现在这块收入已经没有了。

  张长明的治疗很成功,精神也很好,大夫让他在家休息三个月,半年后再去复查。拿到补助款以后,他可以在家安心养病了——自2005年元月1日参加农村合作医疗以来,张长明第一次享受并体会到该项制度的好处。

  泊渡口全村3000多口人,都加入了合作医疗。而青县自2005年元月1日实施合作医疗起,33万农业人口已有28万多人参合。张长明只是数以千计的受益群体中的普通一员。

  最大限度地让农民受益

  就在张长明安心养病的时候,青县曹寺乡后广屯村袁乃宽开始考虑做手术的事了。

  11月20日,他拿着在县医院拍的MRI(核磁共振)照片,找到了曹寺中心卫生院的院长李万峰,检查报告单的诊断结果显示,他的腰椎存在“占位性病变”。

  “我怀疑是瘤,也可能是椎间盘突出,需要进一步确诊。”李仔细看过片子后,怀疑是瘤,也可能是椎间盘突出,因此需要做手术。

  这个卫生院离青县县城约15公里,主要承担辖区29个自然村2万多村民的预防保健和基本医疗。李万峰在卫生院工作已经26年了,又是影像方面的专家,袁乃宽和他是多年的相识,这次是专门来听取他意见的。

  “这个手术我们卫生院可以做,但是有风险,得从北京请骨科大夫来主刀。”李万峰说。由于病情没有最后确诊,费用现在还说不清,李估算手术和药品费用至少得3000元,这还不算请大夫的招待费用。

  “要是住城里大医院,费用可能得一万四五”,李说,同样一个阑尾炎手术,在乡镇医院700元就够了,到县医院得1500元,到省城的大医院可能需要3000甚至4000元。

  对袁乃宽这样年收入不足一万元的家庭来说,筹措医疗费用是一个比较沉重的负担。袁今年60岁,过去没有进医院输过液,有病也常是“扛过去”。但这次老人扛不住了,腰腿疼把他折磨得坐卧不安。

  老人决定做手术,地方就定在曹寺卫生院。“我们参加了合作医疗,大病费用基本有保障。”袁乃宽说。他这个情况,费用能报一半左右,因为“村里有两三户报过钱,差不多就这个数”。

  根据青县合作医疗的规定,在乡镇医院做手术,住院费用以50元为起付线,可以报55%,15000元封顶;而在县外医院,起付线是1000元,而且只能报40%。这是袁乃宽最终决定在曹寺做手术的一个主要原因。

  他估计总的费用需要6000到7000元,这笔钱他现在凑得差不多了,还欠一点,报了帐就能补上。他寄希望于合作医疗,“平时拿点钱,生病了有个保障”。

  实际上曹寺中心卫生院是一级甲等医院,现在人员技术、设备配置等条件都不错,可以做这类手术,但李万峰认为这个手术涉及到脊神经,所以才考虑从北京请大夫。

  “乡镇医院是农村合作医疗体系中的重要一环,我们要求常见病、多发病不要出乡,就地解决”,河北省卫生厅农村与基层卫生管理处研究员刘永华说,卫生厅有要求,各县在试点新型合作医疗时,当地政府必须做出承诺,加大乡镇卫生院和村卫生室的建设投入。

  曹寺中心卫生院和许多参保农民一样,也是合作医疗的受益者。医院现有13个临床科室,43张病床。这两年试点合作医疗,特别是今年国家补贴从10元增加到20元以后,卫生院的病床使用率明显增加,医疗收入也大幅攀升。

  医院最新的统计数字显示,2006年1-10月,门诊报免人次3347人,共报免63523元;住院215人次,报免97038元。而2005年全年门诊3259人次,报免44902元;住院147人,报免47257元。与去年相比,住院人数和费用基本上翻了一番,这说明保障体系到位以后,老百姓有病都敢治了。

  合作医疗对就医需求的拉动,同样表现于青县几乎所有的医疗机构。“2005年全年住院4590人次,今年截至10月份是7768人”,青县卫生局局长刘永宽说,这是一个看得见的变化,还有一个看不见的变化,就是“农民健康水平的提升”。

  刘永华认为青县的变化很正常,在他们的预料之中。由于老百姓有一个逐渐接纳的过程,各县在推行合作医疗以后,医疗花费在起始阶段都有一个明显的上升,持续几年后会稳定在一个较高位置。

  “农民看病难、看病贵的问题,在我们这里基本解决了。”李万峰很有把握地说。他手里掌握的医疗资源,除了中心卫生院,还有24个设在各自然村的村卫生室。李是这些卫生室的法定代表,每月他都要召集乡医来中心医院进行业务培训或委派临时任务。

  而且,李万峰对卫生室还有一个5年的改建规划,目标是到2010年,24个卫生室全部达标。他认为,有合作医疗作保障,加上中心卫生院和村卫生室两级医疗机构,基本可以满足辖区内多发病、常见病的就诊需求。

  地方财力与积极性

  在合作医疗体系的三级定点医院中,乡级医院占据了一个重要位置。青县新型合作医疗管理中心的报表显示,选择乡级医院住院的已经超过了四成:2006年1-10月,全县7768人次住院,乡级定点医院有3257人次,占42%;县级医院3631人次,占47%;而县外住院仅880人次,占11%。

  但是在全县住院报销的676.27万元总费用中,乡级住院报销只有150.85万元,占22%,存在倒挂现象。

  “明年我们准备对基金的使用做一点微调,乡级医院的补偿比从55%增加到60%”,刘永宽说,新方案将从2007年元月1日起实施,目的是最大限度地让农民受益。

  青县合作医疗采用的是全国通行的“住院统筹+家庭帐户”模式。2006年合作医疗基金总额1431.7万元(农民每人10元,省、市、县三级财政配套20元,中央财政补助20元),其中门诊医疗基金为286.34万元,占20%;大病统筹基金1059.46万元,占 74%;风险金85.9万元,占总基金的6%。

  据卫生部新型农村合作医疗技术指导组专家蒋中一介绍,合作医疗以大病统筹为核心,在具体操作上略有区别,大致可以分为三种模式:一是单纯的大病统筹,一是家庭账户+大病统筹,还有一种是门诊统筹+大病统筹。这三种都是经过多年实践被政府认可的,各地可以根据自己的实际情况加以选择。

  而青县的特点是尽量压低起付线,扩大受益面,以提高资金的使用率。住院补偿的起付点,青县分别定为:乡级医院50元;县级300元;县外1000元。“根据资金的使用情况,明年县级和县外的起付线还会略有下调”,青县合作医疗管理中心主任孟捷说。

  截至10月份,青县合作医疗的基金使用率已经达到68%。据孟捷估算,到年底使用率可以达到90%以上。“如此高的使用率,在河北各县中是很少见的”,刘永华说,这也正是国家所希望的。

  “除了提取部分风险金外,国家要求在保证基金不透支的情况下,全部花出去,不要有沉淀”,农业部农村经济研究中心研究员蒋中一说,这需要很高的操作技巧,各地需要对经济水平、发病情况和就医状况有一个详实的调查,并据此来测算并确定起付线、补偿比等系数,才能达到资金使用上的平衡。

  作为卫生部聘请的专家组成员,蒋中一经常到各地去督导合作医疗试点工作。在考察过程中,蒋发现很多地区为了保证资金的安全,往往把起付线定得很高,到了年底再往下调或者进行两次补偿,而且这已成为一种普遍性的做法,并得到了认可。对此,蒋担心,长此下去会造成信誉危机,失信于民,因为“作为一项严肃的制度,各项政策应保持起码的稳定和连续”。

  2005年与青县同时试点的河北三河市,试点第一年就因为起付线过高,受益面不够,在年底不得已进行二次补偿。“我们不存在这个问题,第一年资金使用率就达到了73%,符合上级的要求”,孟捷对三河的做法表示理解,因为三河比较富裕,起付线“定高点也很正常”。

  不过在刘永华的眼中,与唐山迁安、廊坊三河等富裕地区相比,青县的经验在河北更具代表性。因为青县经济发展水平在河北居中,其经验有普遍借鉴意义。明年,河北全省试点合作医疗的县区将由36个扩大到103个,由他参与拟定的《河北省2007年新型农村合作医疗补偿方案基本框架》,其基本框架和起付线、补偿比等参数的设置,都与青县接近。

  “我们的方案列入了省上推广的基本框架模式,今年有40多个县市来学习”,11月20日,在青县卫生局办公楼里,局长刘永宽对记者说。当天下午,邻近的盐山县一个学习小组就进驻合作医疗管理中心,这是他们第三次来观摩学习了。盐山明年开始试点,很多问题需要预先防范,青县的经验可能是最适合他们的。

  对于合作医疗的各个环节,刘永宽个人认为医疗机构最容易出问题。为此,他专门给合作医疗管理中心配备了两名稽查员,一方面防止病人恶意套取资金,另一方面也对医院的大处方和各种检查费进行有效监督。“我们给医院定了两个指标:《目录》药品使用率要达到90%以上,辅助检查阳性率要达到65%以上”,刘说,这两条保障了他们能够将起付线降到50元,并使绝大多数参合人受益。

  “上级财政不给钱”

  10月份,河北省卫生厅对36个合作医疗的试点县区组织了一次考评,结果青县得分最高,在90分以上。刘永华也对青县的合作医疗给予了高度评价。

  刘目前主要负责给全省的合作医疗提供制度设计和技术顾问,那份成绩单就摆在他的办公桌上。他认为青县经验基本是成功的,但存在两个不足之处,一是没有纳入慢性病,二是网络化管理滞后。

  在总结各地经验的基础上,他在《河北省2007年合作医疗基本框架》中,推荐了两种模式:住院统筹+慢性病大额门诊统筹+门诊家庭帐户、住院统筹+慢性病大额门诊统筹+门诊统筹。他还在文件中罗列了高血压、心肌梗塞等20种常见的慢性病。各地可以选择其中的10种进行试点,也可以根据实际情况增加当地的常见病种。

  “我们已经做好了准备,明年加大慢性病大额门诊补偿,并且新开孕产妇补偿”,刘永宽现在还有一个想法,就是将没有参加职工医保的城市非农居民也纳入合作医疗。这项工作今年5月1日在青县启动,3万非农居民中有2.2万人参保,县财政给每人补助40元,享受和参保农民一样的待遇。

  “城市居民参保,国家没作要求,也不反对,但是上级财政不会给钱”,刘永华表示,这主要取决于地方财力,他很乐意看到青县在这方面进行探索。

  目前青县每年给合作医疗的投入大致有三块:30万参合农民每人补贴6元;2.2万非农居民每人贴40元;还有合作医疗管理机构的运行经费。刘永宽估算总计约400万元,这对一个年财政收入不到3亿元的县级政府来说,“已经相当不容易了”。

  “合作医疗的最大问题,还是整体保障能力偏低,与参合人的预期仍有一定差距”,刘希望有关部门在财力允许的情况下,进一步研究如何增加投入,提高补偿标准。

  “建立合作医疗制度,是要让每个农民有一个基础的医疗保障”,蒋中一说,这个制度到2008年在全国县、市的普及率将达到80%,而河北省170多个县区,到时将全部实施。

  11月中旬,卫生部在成都召开新型农村合作医疗技术指导组工作会议,总结前一阶段的试点经验。蒋中一和刘永华作为专家组成员,都参加了会议。对于合作医疗的整体框架设计,蒋认为是成熟的,但没有一种制度能够解决所有的问题,它只是在多种选择中的一种比较可行的制度选择。合作医疗目前还是一种低水平的医疗保障,不过他相信,“随着制度的成熟,基金数量的增大,医疗保障水平会逐渐提高”。

  (欢迎读者来信交流,邮箱guchongqing@gmail.com。)


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