南京医改新阶段：药房集中托管切断不正当交易

　　本报记者 陈楫宝

　　特约记者 符策慧

　　南京医改进入一个新阶段：对此前医院药房的分散托管改为“集中托管”，并首次实行药品“收支两条线”，医院药品收入统一到政府卫生财政，再由政府通过财政方式补贴回到医院，以便进一步切断医院、医生和医药公司之间的不当经济瓜葛。

　　该试点从南京市玄武区开始，由该区卫生局集体托管区辖所有医院的药房，引入第三方电子商务平台，全区药品通过该平台采购，实现医院和药厂直面交易。

　　南京市玄武区卫生局局长徐秀兰对此谨慎表示，“目前试点刚刚铺开，还要等看实际效果怎样，才会决定下一步怎么走。”

　　而这直接影响到了流通企业利益，一度遭到他们抵制。

　　分散托管隐患浮现

　　本报记者从南京市纪委获悉，目前全市已有129家医疗机构进入药房托管实质性操作阶段。距离年初制订的200家医院目标逐渐靠近。

　　今年4月，南京市卫生局纪委书记、药房托管小组办主任郑建宁对本报记者透露，南京市确定在全市13个区县一级医院全面展开，二级医院也有一半医院进行试点“药房托管”，共约200家医院。

　　南京市最早推行该项试点的雨花区“药房托管”领导小组办公室主任谢长和当时表示，“托管”的最大特点，是实行“二权分离”和“三个不变”。即所有权与经营权分离，所有权归医院，经营权交给企业；药房的产权、药剂科的职能和药房人员的身份不变。

　　当初有两套方案：一是选择定额返还给医院模式，医院药房被托管给企业，所有药品进出由该企业经营管理，企业则支付医院每月一定额度的纯管理费用。

　　而另一种模式，即按照销售收入比例返还，如江苏医药公司与雨花区中医院签订合同，收入的35%返还给医院。

　　“药房托管最起码控制了药品中部分利润进入医院工作人员口袋。因为双方签定的协议中规定，医药公司有32%-35%的销售额返还给医院，也就是从医生的‘小口袋’进入了医院的‘大口袋’，更有利于基层卫生院的发展。”谢长和如是说。

　　“托管”试图从根本上改变医院“医药不分”现状。“托管”后，医院药房由原来多家供应改为一家独家经营。

　　这看上去“三全其美”：一是可以保证医院长期稳定收益；二是医药销售企业虽然交给医院的费用不低，却可以省去很多中间环节的支出，包括一些隐形成本，比如红包和给医生处方回扣等；三是消除了腐败，还可逐步降低

药价，政府和患者都会满意。

　　对此，

卫生部部长高强曾对此做出批示：对南京市创新机制，探索有效管理的精神，应给予鼓励，并对实施情况应予关注。

　　但高部长同时指示要求了解“药房托管”后药价是否降低，医院与药品的经济联系是否切断，群众负担是否减轻，以及医务人员的反应等。并指派卫生部政策法规司到南京调研。

　　不过，卫生部调研迟迟没有正式做出结论。据悉，他们最担心的是，药房托管后，医院、医生会否与托管企业形成更紧密的利益体。

　　此担心不无道理。有专家认为，药房托管一旦在大医院推行，很可能加深医疗腐败，因为托管后药房的所有权没有变化，医药公司和医院、医生之间可能为了共同的利益而“努力”，此外，药房托管还有利于回扣的暗箱操作。

　　有参与该项试点的官员承认，药房托管不是“一托就灵”，“一托了之”，由企业经营医院药房，给医院带来了药品更大的效益，但是，市场化运作必然追求利益的最大化，很有可能产生新的问题。由于企业化的管理并不能与事业单位管理完全接轨，就需要相互之间的磨合与融和。

　　更大的隐患在于，这种托管方式绕开了15%的加价限制。按照现行政策规定，15%的加价限制是出于“以药养医”的考虑，只是针对医疗机构。对于流通企业来说，完全可以不受这个限制。医院药房托管后，药品零售价就可以比进价高出很多。

　　由于没有15%的硬性约束，药房的药价只能参考现有的、已经被抬得虚高的定价体系。从而，设想中的药品利润从医生的“小口袋”流入医院的“大口袋”，在现实里很有可能变成是流入到了医药公司的“大口袋”。而且，没有了15%的限制，对于卫生主管部门来说，也就失去了通过控制进价来降低药品售价的可能。由于是一家公司托管药房，失去了市场的竞争，医药公司更没有驱动力去降低药价。

　　实施真正的收支两条线

　　也正是基如此，南京药房托管试运行近一年后，开始着手解决这个潜在的隐患，即引进第三方平台，实行药房集中托管，集中采购。

　　试点在南京玄武区推行。“药房集中托管”试点引入“医药

电子商务平台”，试图以“第三方平台”的新模式解决药价过高的难题。这个模式的特点是“药品采购权与临床使用权分离”与“一品一厂一送”、“收支两条线”两原则。

　　玄武区卫生局集体托管区内8家医院药房，实际上就是将各医院的药品采购权上收。玄武区卫生局组织区内医院的药剂科主任等以及一些专家，组成专家评选组，评估、遴选药品，定下采购目录，通过医药电子商务平台直接向生产厂家集中采购。大部分临床药品均通过网上竞价产生，全部采购签订电子合同，并接入交易结算系统、物流配送体系。

　　“(招标药品)目录定下之后，就遵照执行，医院没法去更改了，因为是集体决策。这样就切断了医院和药商之间的不当联系。”参与了试点模式设计的中国药科大学医药电子商务研究中心薛忠华副主任表示。

　　专家评选组在确定入围目录时，以剂型为单位，即在同一评价层次上，相同通用名、剂型下的药品推行“一药一厂”。“一送”则是由固定的一家配送商给医院送货。这都是为了杜绝医药企业的“二次公关”。在以往的药品招标中，确定成交品种时，通常一种药品有多个厂家中标。这种情况的存在往往会导致一些中标药品的生产企业进行“二次公关”、临床促销。

　　在收支管理环节上，实行药品“收支两条线”。医院药品收入统一到政府卫生财政，每月由政府与供应商结算药款。同时，政府卫生部门按照医院的业务量及服务质量建立正向补偿机制，即政府通过财政方式补贴回到医院，医院的收入不再与处方大小、药价高低成正比。

　　这一分离、两原则都着眼于挤掉虚高药价。除了通过剥离医院采购权与收支两条线所挤压出的灰色利益空间，由于引入第三方电子交易平台，医院和药厂直面交易，这种直通车模式排斥了流通环节，节约流通成本。而且第三方采取了“合并订单”的做法，不同医院不同时间形成的有效订单将合并以形成批量，以批量优势获得厂商价格优惠。

　　“即便是最没有规模优势的社区医院也能享受大订单的实惠。”一家大型医药中介平台企业华东区总裁吴涤生表示。

　　这样的“压价”能力无疑是最吸引南京市政府的地方。

　　到2006年9月，南京市玄武区药品集中采购项目确定出1075个通用名(含剂型)的药品成交，成交药品价格只有当地最高零售限价的43.22%。

　　不过，第三方平台的介入，直接影响的是医药商业企业的利益。今年8月，江浙两省医药企业集体声讨该模式，他们担心在新的药品采购模式中，生产企业和流通企业将处于前所未有的弱势地位中，生产企业面对着直接的低价压力，而流通企业则必须面对弱化为“搬运工”的窘境。

　　据悉，南京市卫生局已经初步决定，如果玄武区试点成效显著，明年将对包括南京市鼓楼医院、南京市第一医院等7家三甲大医院在内的市属11家医院全面推开，不再由医药公司托管药房，推行集中采购。届时，全市90%以上的临床药品均通过“医药电子交易中心”实施采购，涉及采购金额超过10亿。