医疗改革无锡先行探路

　　无锡这个被喻为江苏“三小龙”之一的经济发达城市，已经积累了整整一年的新医改经验。这个经验最核心的精髓是：打破原有卫生行政机构对医疗事业和医疗市场的垄断，破除“特殊利益群团”，引入竞争机制，让管理机构各守其位。

　　短短一年时间，尚不能判定这场改革是否已经成功，但至少，无锡医改所展示出的成绩、矛盾与困难或多或少地可以给今后的中国医改带来借鉴。

　　中共十六届六中全会对构建社会主义

和谐社会作出了部署，并在民生方面予以特别关照。全会提出，社保体系2020年基本覆盖城乡。在此背景之下，无锡医改尤其值得关注。

　　本报记者 孙晨 江苏无锡报道

　　一线调查

　　拆分卫生局：市场化的前奏？

　　没有政府的拨款，可还要我们执行一降再降的药价和医疗服务价，医院不扩大经营模式，怎么生存？一公立医院院长说。

　　“我这个卫生局长不是你理解的卫生局长”。

　　9月29日，在无锡“管办分离”医改一周年庆典上，该市卫生局局长王爱国在接受记者采访时说。

　　“无锡市卫生局把所有市属医院的人、财、物管理权移交给了市医院管理中心(医管中心)，卫生局则腾出精力主抓社区医疗、公共卫生等老百姓关心的事。”王说。

　　“我们医管中心受政府委托、代表政府履行国有资产出资人职责，是一个与卫生局平级的正处级行政事业单位。”医管中心主任杜寿强说，这一改革改变了卫生局原来“既吹哨子又踢球”的局面，从根本上转变了过去卫生局把大部分精力放在公立医院管理上，而疏于宏观卫生行业管理和公共卫生服务的状况。

　　被业内人士看成“市场化前奏”的无锡医改，尽管饱受非议，但却实实在在让老百姓感受到福音。“(无锡)市民对医疗服务的满意度达到92%，医疗纠纷投诉量下降了40%。”杜寿强说。

　　但这种“管办分离”的无锡模式能否具有复制性，业内众说纷纭。

　　管办分离试验

　　“医管中心接受市卫生局业务指导和行业管理，但和市卫生局无隶属关系。按照无锡市委的划分，医管中心管辖无锡市9家市级公立医院、1家卫生学校和1家公司。卫生局则下辖全市社区卫生服务中心、民营医院、诊所、疾控中心等。”杜寿强说。

　　“管办分离前，9家市属公立医院的大事小情全要卫生局管，全局上下每天为医院的事情忙得团团转。”卫生局长王爱国对记者解释说，这样一来卫生局就逐渐忽视了公共卫生、疾病防控等方面工作。

　　一位无锡市卫生局官员告诉记者，2000年时一次全省排名对他们触动很大。当时，无锡肺结核病的发现病患率和治愈率在江苏省的大排名中都居倒数之列。“数据显示，当年无锡发现肺结核病患者不足2000人，但仍有5000多患者没有找到(按照流行病学测算)。”

　　“更为危险的是，未经治疗的肺结核病人，一年可能感染15至20位健康人。”该官员说，“病人害怕受‘歧视’不愿来医院，医院因为没有经济效益也不会主动去做工作，当时疾控部门又没有能力顾及各个病种，结果造成了排名倒数。”

　　不仅如此，体现无锡基本医疗水平的“孕产妇死亡率”、“五岁以下儿童死亡率”等指标在当时全省大排名中也都处于倒数之列。

　　“在卫生行业，抓医院就必然抓经营、抓效益，而公共卫生和疾病防控则难以见效益。所以，改革前，卫生局很难从管理医院的‘琐碎’事务中抽出身来。”上述官员说。

　　民营得势

　　2006年，曾经让无锡卫生局“蒙辱”的“结核病防控”问题，竟然被一家民营医院解决了！无锡市结核病防治指标由过去的倒数，一跃进入全江苏省前四名。

　　这家民营医院是安国医院。同其他地方医改不同的是——无锡在公共卫生的疾控领域引进民营医院，开了全国先例。

　　结核病是一种“穷病”，患者往往是经济比较困难的人群。但安国医院却出人意料地进入这块看似没有利润的“领地”。“我们前期参与公共卫生的防控，一是能对市场进行摸底；二是能通过这种社会公共事业来树立品牌。民营医院都盯着这一块，我们必须抢先跑马圈地。”安国医院副院长陈国宁说。

　　“安国医院一年多的探索坚定了我们改革的决心：公共卫生服务载体不分‘姓氏’。”王爱国对这次改革试验充满信心。

　　得势之后，民营医院对改革作出了“拥戴”的姿态。“我们是率先执行江苏省制定的单病种限价的。限价后价格比原先价格下降了30%~50%。病人明显增多。”无锡虹桥医院的院长倪理琪指着价目表说。倪说的这种单病种限价规定，是江苏省卫生厅今年要求无锡市公立医院执行的。

　　拿公立医院的标准套在自己身上，倪理琪毫不忌讳采用这种市场策略的目的，一是要和公立医院竞争；二是和其他民营医院竞争。

　　“医疗需求有多个层次，要满足不同层次的需求，光靠政府投入是不够的，需动员社会各方力量参与医院发展。”2006年7月，无锡市委书记杨卫泽表示：“根据无锡的现状，不再新增与扩大公立医院。这样，一是可以腾出空间，引进更多的社会资金和外资，多元化投入，来发展医疗卫生事业；二是可以集中有限的财政资源，办好现有的公立医院。”

　　扶持社区医疗

　　“现在，无锡基本达到每个街道都设立一个社区卫生服务中心，中心服务人口3万~5万人。”王爱国介绍，“管办分离改革一年内，市、区两级财政共拨款4800万元，并安排200万元市级社区卫生服务专项资金，建起了24个社区卫生服务中心、90个卫生站，以街道为单位的社区医疗覆盖率达100%。”

　　从今年4月1日起，无锡所有社区卫生服务中心一律施行免挂号费、免门诊诊疗费，减半收取手术费、住院床位费、住院诊疗费等惠民措施，低保家庭成员、特困对象、持有市工会特困家庭证的人以及70岁以上的老年人、残疾人、军人在社区看病还能享受更多的费用减免政策。

　　同时，社区卫生服务机构全部建立24小时应诊制度。社区医生定期上门免费查体问病，提供保健咨询服务，建立个人健康档案。

　　从10月1日起，无锡的社区医疗服务中心又全面施行取消

药品加价的药价制度，即服务中心按统一采购的药价直接卖给患者，取消的利润部分由市政府以总额预算、按实结算的形式对服务中心进行补助。

　　此外，参保人员在定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费用，还可以得到无锡市统筹基金按一定比例和限额给予额外补助，患12种慢性病的参保人员直接由补充医疗保险按比例补助，住院报销比例比二三级医院优惠20%。

　　“这些都意味着社区看病拿药要比大医院便宜，从而鼓励人们‘小病进社区’。”王爱国说。经过一年“管办分离”改革，无锡卫生服务体系健全率从年初的72%增到现在的94.9%，名列江苏省前茅。

　　公立医院的无奈

　　无锡公立医院却面临着生死抉择。

　　9月25日，无锡公立医院中的“龙头老大”——无锡市第一人民医院新建2500平方米外宾病区楼正式起用。外宾病房为五星级酒店式设计，病房包括了豪华的会

客厅、起居病房、浴室甚至设施高档的厨房，每日房费最高达880元。记者在调查中发现，这个名为外宾病区楼只是个名头，市民均可前往。

　　第一医院的“罕见创举”，立刻引起社会关注，甚至有不少媒体质疑：该医院还是不是“人民医院”？

　　“无锡存在着庞大的富裕群体，这个群体希望、也有能力支付高档医疗消费，我们为什么不可以满足这些多元化的市场需求呢？我们是在上半年出现了负结余(相当于企业的亏损)情况下才开展这项业务的。”无锡市第一人民医院院长吉建伟解释说。

　　“我们几家市级公立医院在上半年都出现了负结余。例如，第一人民医院负结余300万元，中医院负结余800万元。”一位公立医院院长证实。该院长直言，“管办分离的改革中，政府对市属公立医院的投入反而变少了。”他透露，改革前，政府把相关财政拨款全部交给卫生局，由卫生局分出60%以上的财政款给我们几家公立医院，把不到40%的拨款留给公共卫生事业等。

　　管办分离后，政府改变了拨款结构，60%给卫生局搞公共卫生，40%给医管中心。而医管中心这部分拨款也不是原先按人头分给医院，而是由各医院申报项目，按项目拨款，执行“管事不管人”的改革原则。

　　“没有政府的拨款，可还要我们执行一降再降的药价和医疗服务价，医院不扩大经营模式，怎么生存？”该院长说：“第一人民医院搞外宾病房纯粹是被逼出来的。”

　　透视

　　无锡医改模式能否复制？

　　“无锡管办分离的医改是一场‘量身定做’的具有无锡特色的改革，直接复制这一模式，似乎不太容易。”一位业内人士认为。

　　改革波折

　　无锡管办分离的医改模式，也是一折三波。

　　据无锡市发改委一位官员介绍，2000年时，无锡市领导曾提出设想，能否在医疗卫生领域实施“国退民进”的改革？当时曾想本着“但求所在，不求所有”的原则，卖出几家医院进行试点。

　　但卫生局对此方案意见颇大。

　　随后，无锡市又想出一个办法：把医院交给有能力的人“签约托管”，既保持医院资产、人员的所有制不变，又引入市场机制。从2001年开始，由当年的卫生局代表政府把医院的经营权委托给院长接管，人事、分配权都放给他们，让他们面向市场搞医院。

　　五年“医院托管”经验表明，这个做法对卫生局直属的市级公立医院起到了激活、做强的促进作用。但公立医院在亲生“爹娘”(卫生局)的照顾下做得太大太强，民营和外资在无锡难以涉足，市民看病难，看病贵的问题没有从根本上解决。

　　新一任市委书记杨卫泽上任后，开始推动以政事分开为主导的公共事业改革，医疗卫生首当其冲。这才有了现在的“管办分离”改革。

　　“以政事分开、管办分离为主要内容的管理体制改革，目的就是从根本上改变无锡卫生的发展模式，加快政府‘以办为主’向‘以管为主’的转变。这个改革实际上涉及了卫生管理体制、国有医院运行机制、财政投入机制、资源增长模式等。”无锡市发改委社会事业改革处处长王永平说。

　　无锡特殊性

　　对于无锡模式是否适合中国其他地区的问题，王爱国一直不愿置评。而另一位卫生局的官员则表示：“无锡的医改有一个有力的保障：社会医疗保险支付能力很强。今年新修改的医保规定更是加大了报销比例。所以，不管怎么改，只要有医保做后盾，就好办。”

　　无锡市公开的数据显示，在2001年至2005年，无锡市人均收入增长率大于医疗支出的增长。截至2006年8月，无锡全市基本医疗保险覆盖面已达到97.5%，在某些医院的报销比例甚至高达85%以上。这也就是说，即使出现医疗事业的市场化，其医疗费用的主要支出不在患者，而是其背后健全的医疗保障体系。

　　2005年无锡市医疗保险费总收入为15.91亿元，总支出12.87亿元；医疗保险统筹基金滚存结余7.02亿元，个人账户滚存结余6.37亿元。

　　无锡健全的医保体系根基于其发达的经济。地处长江三角洲的无锡市自古是富庶的鱼米之乡。2005年，全市实现地区生产总值2805亿元，仅太湖流域的人均GDP就相当于中国平均水平的近5倍。而无锡城镇居民人均可支配收入16005元，农民人均纯收入8004元。年末人均本、外币储蓄存款余额3.2万元，在江苏省都居于前位。

　　无锡的医改还有不少待解问题。“这是一个‘下改上不改’的改革。从卫生部到省卫生厅、市县乡卫生局，我们没有一个十分对口的行政隶属单位，有时候上面发文件下来，都不知道该送给我们还是送卫生局。另外，查遍所有已发布的法律法规，我们医管中心都没有法律支撑的存在依据，我们将来如果出现什么事情，是不是要算非法行为呢？”无锡医管中心主任杜寿强似乎有点忧虑。

　　访谈

　　警惕医疗领域的特殊利益集团

　　访清华大学公共管理学院NGO研究所所长邓国胜

　　《中国经营报》：你曾详细调研过无锡的医疗改革，你对这种管办分离怎么看？

　　邓国胜：目前来看，无锡管办分离改革还是很成功的。我认为其核心是改进了卫生体系的治理模式，打破了原有卫生行政机构对医疗事业和医疗市场的垄断。

　　实际上，在其他一些地方，常常出现不少事业单位办来办去却成了“几个人自己的事业单位”。内部人控制的结果最终办成了“我(们)家的了”，全部利益都变成了“我(们)的利益”，对“我(们)”没好处的事“我(们)”不做，对“我(们)”有好处的就独霸过来，缺乏对他们的制衡力量。

　　为什么中国的公立医院都是公益的，却往往偏离公益目标，就是因为这种“特殊利益集团”在作怪。而无锡市管办分离的改革恰恰在于引入了竞争机制、完善了治理模式，从而有助于抑制内部人控制的现象。

　　《中国经营报》：中国医改难以推进的主要原因是什么？

　　邓国胜：我在其他地方调研发现，医改推不下去的主要原因之一恰恰就在卫生局自己身上。

　　试想，如果管办不分离，改革触犯了医院的利益，医院最后还是要到卫生局那里去哭、去要钱。卫生局会自找这个麻烦吗？显然，卫生局只能是一边考虑老百姓利益搞一点医改，另一边设法处处维护医院利益，这样的改革到头来只能是“半吊子”改革，不可能深入也不可能彻底。

　　恰恰因为卫生局的不敢改革，使得民营的非营利性或营利性医疗机构严重缺乏生存空间。在原来垄断的行政体制下，医疗事业肯定是缺乏效率、缺乏公平的。

　　《中国经营报》：你认为无锡医改还有哪些不足？

　　邓国胜：无锡医改也有一些有待进一步完善的地方。我认为主要是卫生局和医管中心的职能划分在操作层面有待于进一步理清。无锡的改革是“下改，上不改”，长久下去，医管中心有被边缘化的倾向，这对于医改的深入是个隐忧。

　　无锡的医管中心由原来的卫生局分出20多人组建，依然保持政府部门色彩，代表的是政府出资人的利益。如果未来对医管中心引入董事会制度，让医务界、社会其他方面的利益群体加入董事会，可能会更有助于医改的推进。

　　记者观察

　　别太迷信“模式”

　　当下，关于中国新医改到底是采取英国模式、美国模式、德国模式，还是混合起来的“英国躯体、德国四肢、美国脑袋”的模式正争论得难舍难分。似乎大家谈医改时，嘴上不挂出个模式来就显得落伍、无知与不入流。

　　其实不然。中国改革历来是在没有路的地方开出路的。如果不是摸着石头过河，还叫什么改革？如果有现成的模式可用，还用得着创新、改革？我们已经经历过的种种改革，又有哪个是套着别人的模式来的？

　　同样，在新医改的大讨论中，不必把模式捧得很高，甚至顶礼膜拜！

　　拿当下进行的无锡医改来看，无锡卫生行政系统进行“管办分离”改革是一种医改创新，而这一改革又是在无锡这样的富裕地区进行，其改革有着健全的医保体系做支撑。从目前的统计数据和实际效果看，无锡的确取得了可喜的成绩。但毕竟目前还在试验之中，恐怕连他们自己也不知道无锡模式将会怎样？

　　据说，无锡在探索医改时曾到同样实行管办分离的香港取经，但无锡并没有套用香港模式。原因很简单，他们看到的香港医管局是一个独立的非营利机构，由董事会管理。董事会里充满了各种利益群体的代表，平等地行使职权。医管局赢利后，董事们并不分红，大家都是志愿者身份，医管局的总经理是由董事会聘任的。这样的西方公司制治理模式虽好，但没法在现阶段的中国套用，就是勉强推行，效果也未必好。

　　最后，无锡还是研究了自己的管办分离。

　　再说云南宣威医改，那是一种动用政府行政力量强力保证各级医疗机构必须按照极低的价格使用中标药品的做法。客观上，宣威达到了“降低药价”、大幅压缩药品利润的单纯目的(见本报《“宣威模式”调查：寻找医改新方向》，2006年4月3日)。

　　同样是解决看病难、看病贵，宣威模式能套用到无锡吗？显然不行，享受着优厚医保待遇的无锡人恐怕难以接受“低价药物”带来的陌生，而承担了无锡80%医疗任务的公立医院们恐怕也会因“断粮”而濒于瘫痪！

　　反之，把无锡的模式套给宣威，也一样消化不良。

　　这是因为，130多万人口的滇东贫困地区宣威，与500多万人口的东部富庶之乡无锡，在社会、经济、文化等等诸多方面全然不同，一个医改模式不可能“放之四海而皆准”。

　　由此观之，医改虽是个亟待解决的问题，但也不能急着找个模式就套用，还是应该踏下心来，研究本地的实际，因地制宜去搞改革。

　　链接

　　不同国家、地区的医疗模式

　　“香港模式”

　　医院由香港医院管理局管理，而非香港卫生署。医院管理局与卫生署同为特别行政区卫生福利及食物局的下属机构，相互平行。前者作为非政府部门的公营机构，直接管理所有公立医院及基层医疗；后者作为政府部门，负责管理公共及港口卫生。

　　香港医管局的职能是：把公众对医院服务的需求提供给政府；管理和发展公立医院系统；就公众使用医院服务须付的费用，建议恰当的政策；规划设立公立医院等。其下设三层管治架构，分别是最高决策架构的医管局大会(董事局)、区域咨询委员会和医院管治委员会。

　　“英国模式”

　　是指英国国家卫生服务体系——政府举办和管理医疗机构，居民免费获得医疗服务；医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系；服务体系是双向转诊体系；医疗经费80%以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险。

　　“德国模式”

　　即全民医疗保险制度。医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构(公立、私立都可以)签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。

　　“美国模式”

　　美国是发达国家中唯一没有全民保险制度的国家，其医疗制度，无论是财源确保方式还是医疗供给方法都是以私营为主。个人医疗保险，除个人单独购买的保险外，主要是雇主自发地给雇员及其扶养者提供的群体性健康保险。