谁在管理医院

　　中国历史上，为了保证权力的有效运作，只有通过对人的控制来实现对权力的控制，即体现在谋利先谋事、控权先控人的观念上，官员的任命被牢牢地控制在纵向等级化的行政体系中。尽管人事任命在横向上有部门相互牵制，也是以不威胁等级秩序为底线的。如果纵向等级秩序被破坏，横向的部门间又会陷入利益争夺的恶性循环，造成谋利而不谋事，从而破坏行政机构运作效率。

　　观察现在医疗系统的种种乱相，其行政病灶何其相似。

　　我国的医院就处于这种多头管理的混乱局面：

财政部管钱；发改委负责大型仪器设备的引进、改造和医疗服务定价；

卫生部负责机构和人员准入；社 保局负责医疗保险；商务部负责涉外管理；工商部负责注册和审批药品；监督部门负责药品监督；组织部门负责管理人员的任命和提拔；人事部门负责编制。

　　这其中，对人事的控制成为关键环节。虽然医疗机构出现明显市场化和商业化倾向，医院收入来源已经依赖基本市场，“但医院体系目前仍还是行政等级体系，国有医院的特色是行政化的管理体系”,北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授顾昕说。

　　干部管理行政化

　　根据医疗机构人力资本构成划分理论，医院人才由医院管理型人才、诊疗技术型人才、护理服务型人才和后勤保障型人才构成，管理型人才构成的管理体系是医院指挥中枢，在医院生存和发展中起到举足轻重的作用，特别是院长这一重要资源。

　　但由于目前中国90%以上的医院都属于国有医院，这些医院的院长和医院从业人员的人事关系都掌握在政府手中。比如北京市8大医院就是副部级，其院长和党委书记的任命就要通过中央组织部。

　　“现阶段，医院员工是以政府雇员形式存在的，人员也由政府任命；医院员工也是采取挂靠行政级别的办法进行人事管理，地方医院院长级别还和地方本身的级别有关，比如北京市属医院院长级别为局级或副局级到处级。部队医院是较特殊的系统，院长和科室骨干挂靠军衔制，比如301医院院长挂中将衔，副院长为少将，309医院院长是少将级别。”

北京大学公共卫生学院教授周子君说。

　　现行的行政体制直接造成医院决策权、监督权和投资权混乱，无从建立良好的治理结构。这种体系决定了院长向上负责，而不是对医生、对病人负责。而院长对医院员工的管理也相应变得薄弱。

　　即使医院采取聘用制也难以避免两个问题：一是院长本身以什么标准考核，如何将院长的行政身份和医院自然属性和职能有效结合？二是，由组织部门任命的院长也很难对手下的干部职工根据其能力大小和工作业绩加以管理，并没有实际上的人员聘用自主权，由此产生的医生岗位固定化、收入均等化现象不可能由市场机制调节。

　　“绝大多数医院都是差额拨款的事业单位，和大学一样，国家拨给事业费，事业费包括了基本工资，但基本工资很低，一个月两千来块钱。医院职工拿的钱当然不止这么多，还有其他收入来源，但在医院内部总体差距不大，不利于人才的合理流动。” 顾昕说。

　　同时，财政部门对医院工资支出结构进行管制，使医院很难依靠经济手段吸引到优秀人才。尽管医院内部的收入如水平差距各医院情况不大一样，但基本工资水平是差不多的，从国家允许的收入水平看，差距不会超过2-3倍。根据事业单位工资管理办法，事业单位的工资支出占收入的比例由国家规定底线，不得超过这个范围，这样，医院在高薪聘请人才上就受到一定的限制，这也在一定程度上妨碍了人才流动的灵活性。

　　慌不择路企业化

　　财政差额拨款只占医院收入的7%左右，使得创收正成为医院的头等大事。创收收入高低成了院长业绩的考核依据。

　　在经济要求的压力下，医院要发展、要进仪器、要盖高楼，就要想方设法多收钱，从开单提成，到大处方、各种检查、滥用抗生素、向并不适宜的患者推荐使用“高新技术”、将需要转院的病人强行留住治疗。“企业化”后的医院片面追求经济效益的倾向，不仅加重了群众就诊的难度，也严重损害了医务人员和卫生行业的社会形象。

　　有思路认为，组建投资性经营公司可以理顺医院治理结构，斩断医院的行政病根，但前面提到的人事权，特别是院长任命权仍然集中在政府手里，医院院长人才并不是在职业经理人市场去寻找，使得这一目标难以实现。

　　早在2002年，上海就将现有存量医疗卫生国有资产经评估后逐步投入市卫投公司。在医院试行企业化运作。用当时上海市卫生局长刘俊的话来说，就是卫投公司隶属于市国有资产经营有限公司和市卫生国资公司，通过企业化管理和市场化运作对全市国有医院的资产进行管理，医院则成为经营者。

　　但实际上，卫投公司隶属对象仍是国有资产经营有限公司和市卫生国资公司，这些公司的人事任命权都掌握在相关组织部门，由组织部门选聘干部的方式很难与职业经理人的市场化配置方式等同。同时，医院干部和人事管理并未触及到根本，还是改变不了医院的体制病根。

　　企业化管理的事业单位是一种很奇怪的现象，为什么不能干脆把它变成企业呢，或者干脆收回去作为政府机构？顾昕认为这就是改革过程中出现的怪象，是两边的好处都想沾——保证了铁饭碗的同时，还能享受到企业赢利带来的实惠。

　　资源分配不均

　　医院的行政管理机制，也造成大医院和小医院资源两极分化的现象。湖南省医院管理协会理事周宇君认为，行政级别越高，获得上级重视的机会就越高，资源倾斜就越明显。而基层医疗能分到资源不足，在医疗设施和人员配备上都呈现两级分化现象。

　　而最近几年医改模式模仿国企“抓大放小”的思路，更使资源向大医院流向单一化。目前，国有医院按行政级别分级设立，中、西医医院同时并立。城市特别是省会城市医院密度大，大中城市占有国家医疗卫生投资的80%，为了经济利益，大医院还向下争抢病员，向基层医保病员渗透，区县级医院生存艰难。国家有限的医疗投资，使为数众多的医院分散，难以发挥投资的效益。

　　而大医院作为国有医院本来就享受免税和政府补贴，在国有资本利润管理机制缺失的条件下，现在就像身强力壮、摆脱了父母控制的“不大听话”的孩子，享尽了事业化行政单位的好处，难的是同为国有的中小医院。

　　周子君指出，国家现在对医院资源配置方式是每年给一部分事业费，用于工资支出都成问题，其他的要靠医院自己挣。从资源配置的角度来看，在这种格局下，国家对医院的控制力显得弱一些。因此资源配置倾斜的可能性不大。和中小医院相比，大医院现在基本不依靠政府，而中小医院竞争力弱，完全靠收入难以摆脱亏损，造成对政府投入的严重依赖。如果地方政府财力充裕，情况可能得到缓解，否则将使医院职责难以有效发挥。

　　上述问题表明，国有医院，代表出资者的政府部门是代表全体人民的，名义上拥有国有资产所有权，但没有真正意义上的管理和使用权，具体就表现在代表出资者的政府部门和医院院长之间职责不清，相互越权，难以协调。国外也有大量的国有医院存在，并不是说公立医院就必然患上行政病，因为他们有清晰的产权结构和实现途径。比如以公立医院为主的英国，院长选拔是通过董事会在职业经理人市场聘请的方式实现的，美国的私立医院更有规范的治理结构。如果不下决心明晰医院的产权，建立现代治理模式，仍将导致医疗系统出现一系列问题。

　　作者：杨政文(本刊记者)