记录宿迁医改：退到墙角的奋力一跃

　　特约记者 包永辉 本报首席记者 章敬平 宿迁报道

　　通晓宿迁医改前世今生的主政者，没有吹嘘他们的“先知先觉”，坦陈他们的改革，是被逼出来的。他们的改革之所以能够不避艰险地推进，得益于宿迁的改革班底，这个班底中，今年1月被选举为江苏省副省长的仇和，充当了英雄的角色。

　　“四座大山”

　　1999年的仇和，还是中共宿迁市委常委、副市长。这一年，宿迁开始着手医疗卫生改革。若干年后，仇和还记得标示宿迁卫生资源的几个关键数据：全市拥有卫生资产4.95亿元,人均卫生资产和千人拥有卫技人员处在江苏省最后一位,低于全国平均水平。

　　2000年底，仇和当上了宿迁的代市长，他的目光投射到暮气沉沉的宿迁

医疗改革。他看到所谓的改革，只局限于医疗卫生单位内部运行机制的改革，并没有突破传统计划经济体制下形成医疗卫生体制、体系和制度。政府还在充当着“看上去万能实际上啥都不能”的福利供应者。

　　与所有的计划体制下的市长一样，仇和最初的想法，也是将医疗卫生当作社会事业，也和大多数人的“共识”一样，觉得政府应该包揽。遗憾的是，财政堪称拮据的宿迁市府，根本就没有足够的银两，填充这个“无底洞”。

　　现任中共宿迁市委书记张新实说：“2000年医改之前，宿迁的人口是520万，我们创造的财富是多少呢？地方一般财政预算收入是6.8个亿，当时地方财政供养人口是11万，人均年财力不过6200元，不到北京一个普通白领一个月的工资。”

　　雷厉风行的仇和，搞了一次扎扎实实的调研。调研显示宿迁医疗卫生界的难处，比比皆是，被宿迁官场秀才们概括为“四座大山”：

　　第一座大山是“高筑的债台”。截至仇和当市长的时候，宿迁百余家乡镇卫生院总资产不足2个亿，负债近1亿，资产负债率为48.8%，有的乡镇卫生院已资不抵债，2/3的乡镇卫生院工资不能正常发放。

　　第二座大山是“凋敝的硬件”。全市乡镇卫生院仅有门诊楼24幢、病房楼6幢，仅有13家卫生院拥有生化分析仪，10家卫生院有陈旧的X光机，有近10家卫生院没有B超。全市大部分乡镇卫生院达不到一级综合医院的基本设备标准。2000年，全市卫生事业投入不足500万元，平均每家乡镇卫生院获得的投入，差不多3万元。沭阳县青伊湖镇卫生院，医师徐士影告诉我们，改制前由于投入不足，医院的手术台只有三条腿，稍微难一点的手术都做不了。

　　第三座大山是“90%的春苗”。“春苗”是1960年代一部电影的女主人公，一个无产阶级的“赤脚医生”，她从未接受过医学院的专业教育，也没有良好的文化背景，有的只是一颗赤忱的心。30余年过去了，当年的“赤脚医生”非但没有绝迹，还以另一种形态，大量藏身于乡镇卫生院。90%以上没有职称或者初级职称的医务人员，不就是当年的“春苗”吗？如果硬要问现在的“春苗”和当年的“春苗”有什么不同，我们只能说：没有了服务穷苦人的赤忱之心。

　　第四座大山是“人心散了”。乡镇卫生院“运转难——服务差——收入少——运转更难”，已经形成恶性循环。

　　两条路，究竟选择哪一条

　　“四座大山”犹如四面不同的镜子，从四个不同角度，折射出旧的卫生体制的弊端。曾在宿迁市担任过多年副书记、现任江苏省政府研究室副主任的谢波说，旧的制度设计产生于传统的社会主义理念，即公有制加平均主义。从理论上说，公有制加平均主义是一种美好的制度设计，用今天的话说，是体现以人为本的。但是这种体制实施必须满足三个条件：

　　——具有充分的社会资源，政府有足够的财力把医疗机构办得既多又好；
　　——管理卫生资源者具有端正合理的行为，不会出现公权私用；
　　——享受公共卫生服务的人群具有高度的自觉性，珍惜而不会浪费卫生服务。

　　“如果不具备这三个条件”，谢波说，“愿望良好的制度设计必然会被严峻的现实所打破。”

　　小时候接受过“赤脚医生”服务的仇和，对“四座大山式的弊端”何以出现的思考，就像谢波一样透彻。

　　怎么办？

　　和“幕僚”们反复磋商数日的新任市长仇和发现，摆在他面前的，只有两条路：

　　一条是维持旧体制，“苟延残喘”。走这条路，没有任何政治风险，还能赢得暂时的掌声。等到有一天真的病入膏肓无药可医，他可能早已不在市长任上，擦屁股的事，自有人干，无需他费心。

　　另一条是创设新机制，“刮骨疗毒”。任由锋利的手术刀从有毒的骨头里划过，忍住短暂的疼痛，图得长久的新生。他决意通过政府的“有形之手”引导市场的“无形之手”，大力吸收社会资本投入医院建设弥补卫生资源的严重不足。走这条路，他个人要承担极大的政治风险，弄不好还会因此结束自己的政治生命，但他觉得，只有捅了医改这个“马蜂窝”，才能从百姓看病难看不起病的重围中杀出一条血路。

　　风雷滚滚，亮剑划清楚河汉界

　　作为宿迁市的CEO，仇和相信，没有执行力，再好的决策，也不过是一纸美好的蓝图。选定第二条道路之后，宿迁市府开始颁发日后必定要遭受无数磨难的医改方案，一个被简单定性为“公立医院私有化”的方案，一个被简称为“卖光式改革”的方案。

　　2000年的宿迁医疗卫生界“小道消息”上天入地，漫天飞舞。改革前夜，风雷滚滚，政府官员和医护人员之间不露声色的相互试探，营造出一种“山雨欲来风满楼”的紧张气氛。

　　是年秋天，宿迁市府在滚滚风雷中，亮出医改之剑，四度挥舞，划清了四个急需划清的楚河汉界。

　　让医疗卫生界始料未及的是，政府亮出的医改之“剑”，竟然首先割断了医疗和卫生之间的“兄弟关系”，也就是所谓的“医卫分家”。

　　所谓“医卫分离”，就是把医疗和卫生两类不同性质的服务分开，政府行为与市场行为分开，在非竞争性领域坚持政府主导，在竞争性领域引进市场机制，不再眉毛胡子一把抓。

　　以仇和为代表的宿迁决策者认为，医疗与卫生有着本质的区别。卫生服务包括预防、疾病控制、健康教育、妇幼保健等内容，行为指向是群体性，具有非排他性、非拥挤性和不可分性，应定性为公共产品。医疗服务则指就诊、住院和治疗等，行为指向与卫生服务不同，是个体的，具有很强的个人消费性质，消费时可以分割，具有排他性和拥挤性，不应该定性为公共产品。要建立与社会主义市场经济相适应的医疗与卫生服务体系，就必须进行“医卫分离”。

　　按“医卫分家”的原则，宿迁市在有钱可赚的医疗领域敞开了大门，诚恳地邀请社会资本进入。这样做的目的有两个：迅速改变卫生资源极度短缺的窘况，提高办医水平；打破公立医院的垄断状况，形成“鲶鱼效应”，激活整个医疗市场，降低服务价格，改善服务态度。

　　同样基于“医卫分家”的原则，决策者决意将政府财力集中到社会资本不愿进入和市场调节失灵的领域，如疾病控制、传染病防治、妇幼保健、血液采供、医疗卫生救护和突发性公共卫生事件处置等公共卫生事业。他们重点实施了“521”工程，即：建设五大中心(疾病预防控制中心、传染病防治中心、公共医疗卫生救护中心、妇幼保健中心、血液采供中心)和市、县、乡、村配套网络，完善两大执法监督体系(医疗卫生和药品执法监督体系)和一个医疗保障体系(城市职工医疗保险和农村新型医疗制度)。

　　医改之剑，不仅要劈断医疗卫生之间的纽带，还要划清办医者和管医者之间的界限。这一改革被称作“管办分离”。

　　所谓“管办分开”，就是从办医主体上把办医者与管理者分开。计划经济时代，政府卫生部门既是办医者、管医者，又是执法者，标准的老子监督儿子式的“三合一”体制，宿迁市府想好了，他们最多只能身兼“裁判员”、“教练员”两职，千万不能再当“运动员”。

　　思路既定，宿迁市府打算改革原有公立医院的产权制度，搞民有民营。由“办医疗”为主向“管医疗”为主转变，政府的职能重点放在了提供公共卫生服务和公正、公平的医疗卫生服务环境上，卫生局长再不是管理医院人、财、物的“总院长”。

　　医改之剑，并不满足于医卫分家和管办分离，它还要斩断医疗服务和预防保健之间的联姻，搞“医防分设”。

　　数十年以来，我国公立医疗单位的职能定位模糊，最典型的是乡镇卫生院和社区卫生服务中心，同时提供预防保健和医疗服务两个不同性质的服务产品。在收入不完全上缴和支出不全拨付的情况下，受利益导向驱使，很容易发生“有偿服务”挤压“无偿服务”，预防保健大打折扣。

　　宿迁市府决定推出“一乡两院”，即分别设立乡镇卫生院、乡镇医院。乡镇卫生院由政府举办，主要承担疾病控制、预防保健、健康教育、卫生监管、农村合作医疗管理等公共卫生职能，不从事医疗活动。其人员、业务、经费隶属县级卫生行政部门管理，人员经费列入县级财政预算。乡镇医院实行民营。

　　医疗之剑的最后一挥，改变了政府资金的投向，即由过去的“补供方医院”变成现在的“补需方患者”。

　　仇和说，从补供方到补需方的转变，是多年行政中的教训的总结。他打了一个比方：“当年搞‘菜篮子’工程，如果平仰物价，则抑制了生产者积极性如果政府直接补贴进入“菜蓝子工程”的农民，又对其他菜农、粮农的生产积极性又构成挫伤，构成不平等竞争。后来政府放弃了，直接把钱补贴给消费者，叫米袋子资金、菜篮子资金。搞粮改、米改把钱补给粮管所、供销公司、棉麻公司而失败，现在把钱补给菜农、粮农、棉农效果最好。”

　　宿迁医改这5年，可谓惊心动魄，一波三折。从拍卖风波到“百日维新”的失败，从省卫生厅调研报告的“五宗罪”到“药店比饭店多，诊所比厕所多”……宿迁医改历经了怎样的凤凰涅槃，请看下期报道——《5年改革：顶着风险，踽踽独行》

　　来源：经济观察报网