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崔宇[2006-04-07]
医改的市场化和政府主导并不是二元对立的零和博弈。唯一的选择只能是“有管理的市场化”，以满足医疗服务产品公共物品与私人物品的双重个性。
近日，中国医疗体制改革课题组负责人、北京大学中国经济研究中心教授李玲在一
个小范围的研讨会上抛出了新的医改处方———“我主张政府主导型的医疗体制，但是要在全球经济发展的大背景下重新设计我们的医改方案。”
无独有偶，卫生部政策法规司副司长高卫中前几日也曾表示，卫生服务体制改革应采取政府主导方针。再往前追溯，在2005年“医改基本不成功”的质疑声正劲时，卫生部部长高强也曾表态“医改要重视市场但更要发挥政府主导”。
事实上，在20多年的医改进程中，政府主导还是市场主导一直是个争论不休的话题。上世纪90年代以来，在其他行业和领域市场化改革的激励下，再加上地方政府推卸财政包袱的冲动，市场主导的声音一直压过前者。时过境迁，在2005年政府、学界和公众把医改的“病因”诊断为“市场化”之后，政府主导自然而然地成为了最佳的药方。
现在，摆在我们面前的问题是：新医改到底要政府主导还是市场主导？政府与市场是不是二元对立的零和博弈？
应该明确，改革以前，医疗体制是由政府主导的计划体制模式遭遇到服务质量低下、医生缺乏积极性、技术创新缓慢等瓶颈，才倒逼出医改的“市场化”。而“市场化”后，却造成了“看病贵”、“看病难”，因此不得不再次乞灵于政府主导。如此单向度的思考方式，将使得医改左支右绌，难以落定。
正如有学者指出，“看病贵”意味着医疗费用的增长超过了民众的收入增长；“看病难”意味着医疗服务的可及性存在问题。前者涉及财政拨款，后者涉及财政拨款的使用问题。究其原因，在医疗保障领域，由于政府的财政退出、民营商业性保险的缺位，政府投入不足与市场化不到位，导致医疗保障覆盖率降低。据统计，截至2003年，公费医疗、劳保医疗和合作医疗只覆盖了10%的城乡居民，而约有65%的城乡居民在寻求医疗服务时完全依赖自费；在医疗服务领域，虽名为“市场化”，实为政府主导下的商业化，政府主导下的公立医院仍占医疗服务供给的95%左右。
前一段医改扭曲的“市场化”即权与钱的合法联手，政府投入以及监管约束的缺位和政府行政主导霸权的越位同时存在，既使公立医院的高额收费有了理由，也使医疗领域的垄断和信息不对称导致“供给诱导需求”，从而使医疗费用居高不下。同时挤压了民营医院的生存空间，造成了医疗服务领域的“马太效应”，无法培育出平等的市场竞争主体。
医改的市场化和政府主导并不是二元对立的零和博弈，“市场偏好”和“计划偏好”均不可取———政府主导的计划式医改不足取，制度错位的市场化医改不足取，放任自流的市场化医改也不足取。唯一的选择只能是“有管理的市场化”，以满足医疗服务产品公共物品与私人物品的双重个性。此次新医改要避免重走老路，需满足两大约束条件：一是政府仍应承担起社会保障责任；二是打破公立医院的垄断地位，为所有的医疗服务主体创造一个公平竞争的环境。
现实的选择是在市场化的基本框架内弥补政府职能的缺位，铲除政府职能的越位，比如加大政府的财政投入和规范财政投入流向，强制推进医疗保障制度的普遍覆盖，规划和调配资源建立初级的医疗卫生服务体系，降低民营医院的进入和退出门槛等。如果为了绥靖民意而刻意避讳市场化，既会束缚住改革的手脚，也会给民众的长远利益带来损害，更会深植下反市场的观念。
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