医疗体系健康靠市长更靠市场

　　战雪雷

　　在医疗体系的建立中，政府与市场是对立的吗?有人说，目前存在的看病难和看病贵的问题是由医疗市场化造成的。事情果真如此吗？在塑造国民健康的问题上，政府应该发挥什么作用呢？

　　政府健康投资是一本万利

　　“政府投入卫生是一种健康投资。”北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系系主任刘国恩教授认为，这不是一个简单的卫生健康问题，而是一个国家发展战略的问题。任何一个国家和地区的发展都要依靠发挥它的比较优势，中国的优势就是人。“健康得不到保证，人力资本无从实现。”刘教授认为，我国之所以能够保持二十多年的经济稳定增长，其中一个重要的因素是享受到了先前向卫生进行集中性投资的果实——健康的人群。

　　同时，健康也直接影响着经济收入。据统计，1993年，我国健康状况不好者平均收入900元，健康状况一般者为1000多元，健康状况良好者为1100元，健康状况很好者为1300元。1997年按照上述顺序依次为1100元、1200元、1400元和1600元。因此，投资健康是对人力资本的战略投资。

　　另外一点，政府投入资金保障国民基本医疗权也是建立

和谐社会的需要。“除了经济高增长外，和谐社会还体现在福利的提高，健康的提高。”因此，从这两点来看，财政向健康投入对建设一个可持续发展的和谐社会的意义非同凡响。

　　政府不能包办所有医疗服务

　　在公共卫生、基本医疗服务和高端服务中，政府应该选择什么呢？

　　我们通常在媒体上看到有小孩得了白血病无钱医治，政府要不要付费挽救这个孩子的生命？这是一个冷酷的选择。

　　“做任何事情都讲究机会成本。在资源有限的情况下，假如挽救这个小孩需要20万元钱，这同时意味着一万个小孩就接种不到疫苗。因为政府在此处拿了一部分钱，其他地方就要削减一块，一个孩子的生命得到暂时性的保障，而很多孩子的防疫得不到保障，会引起更多的人得大病。这就是公共卫生和高端医疗服务的效益区别，一种残酷的理性。每一个国家不得不做出的选择。”刘教授这样解释。

　　美国俄勒冈州政府曾经对财政投入医疗服务做了一个成本效益的排序，研究发现，对于大病和晚期病人的投入成本效益非常低，临终病人的治疗成本通常会超过一个人一生的医疗费用。而在对重大疾病尤其是传染病的预防、监控和医治，对食品、药品、公共环境卫生的监督管制，以及相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等公共卫生方面投入的成本效益最好。

　　作为发展中国家，我国一年的医疗卫生服务投入是7000亿元，占国民生产总值的5.7%，可是我们拥有13亿的人口，资源非常有限。即使在美国，人均收入超过3万美元，也无法向民众提供免费的高端医疗服务。

　　我们有近1.5亿人拥有健康保险，其余89%的人需要自己掏腰包，结果导致人们小病不掏钱，掏钱治大病。政府拿20元钱，小病的时候就把这个病治好了，否则，政府不提供这种基本医疗，10个人只要有一个人拖成大病，就不是20元钱而是2万元钱甚至更多。政府提供前期服务的回报是很高的，是四两拨千斤的作用，因此政府要买基本医疗服务的单。

　　刘国恩教授分析政府的理性选择，“在政府资源有限的情况下，财政投入要按照成本效益从高到低选择项目，因此，首先选择公共卫生，其次是基本医疗服务，最后才是高端服务。随着国家经济实力的增长，原本属于高端服务的内容有机会进入到基本医疗服务领域，也就是大家通常所说的基本医疗高层次化。”

　　市场的功效

　　市场化是

医疗体制改革不成功的罪魁祸首吗？非也。刘国恩教授给出了另外一个答案，“正因为没有充分的市场竞争，才造成今天医疗市场的混乱。我们国家医疗服务，北京市平均性住院7000—8000元钱，高过台湾。我们的资源、设备、技术都比不过，凭什么收这么多钱，这不是市场竞争充分和市场过多造成的，完全是一个扭曲的不充分的市场造成的，从某种程度上说是垄断造成的。政府让民营

医院甚至外资医院有同等条件和国营医院进行竞争，价格只有下来，不会上去。”

　　“正如中国的手机通讯费因为垄断远远高于美国，高价医疗也是如此。看病难、看病贵是因为没有一个有效有序的竞争平台，是因为竞争不足而不是竞争过度造成的。价格完全不是通过竞争来形成的价格机制，而是政府来定价的，没有市场的定价基础。公立医院既然享受国家的税收优惠，价格就应该受到控制。但是公立医院很少降价，倒是广东的某些民营医院出现可以赊账的情况，因为这些医院要生存就要拉生意。”

　　目前我国民营医院的准入门槛非常多，政府不放开市场，医疗资源被公立医院控制在手里，国家对公立医院还提供免税的优惠待遇，公立医院处于绝对的垄断地位，垄断市场的效率低于充分竞争的市场。

　　刘国恩教授开出的药方是：中国的医疗卫生体系应该由政府和市场共同来支持，二者并不是对立的。有些服务民营企业根本不想介入，介入也赚不了钱，比如公共卫生和部分基本医疗服务，这部分应该由政府来承担。政府可以把市场的医疗机构组织起来，制定规则，来形成我们政府想做的事情，让市场成为政府实现国民健康目标的手段。