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不属医保范围的合理医疗费 保险公司也应理赔


http://finance.sina.com.cn 2006年02月13日 03:33 每日经济新闻

  新华社[2006-02-13]

  出租汽车向保险公司投了第三者责任险,发生事故后,保险公司却以伤者所使用的医疗器械为进口器械,不属国家规定的可报销范围为由拒绝支付保险金。近日,上海市杨浦区法院作出一审判决,认为进口医疗器械虽然不属医保范围,但人的生命和健康是医疗救治首要考虑的因素,保险公司应当支付合理的医疗费。

  2004年底,上海一家出租汽车公司为公司所属的一辆出租车向保险公司投保,险种为车辆损失险、第三者责任险,并对承保险种附加了“不计免赔特约”。

  2005年2月,投保车辆发生事故,致使路人周某受伤,经公安部门认定,司机负事故全部责任。在公安部门调解下,出租汽车公司与周某达成赔偿协议,共计赔偿16万余元,其中包含了周某使用进口固定钢板的费用6万余元。

  2005年8月1日,出租汽车公司向保险公司提出索赔。周某的主治医生出具的诊断证明书称:因国产器械无法达到进口器械的效果,患者周某所用器械为进口器械。但是,保险公司认为应按国内同类产品的价格赔付,拒绝赔付进口固定钢板与国产固定钢板之间的差价4万余元。为此,出租汽车公司于2005年11月18日将保险公司告上法庭。

  法院经审理后认为,双方确认的第三者责任保险条款约定依照《道路交通事故处理办法》和保险合同的规定给予赔偿,而《道路交通事故处理办法》对医疗费一节的规定是:应按医院对当事人的交通事故创伤治疗所必需的费用计算,凭据支付,并未将医疗费用仅限于医保用药范围。法官指出,本案中医生已出具证明指出,由于国内器械在功能上无法实现救治目的而采用进口器械,上述医疗费用显属必要、合理,属于《道路交通事故处理办法》所指的赔偿项目,保险公司应予支付保险金。据此,法院一审判决保险公司补足出租汽车公司保险金。


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