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收回全部处方药的定价权，发布“降价令”，未能解决“药价虚高”痼疾。一份新近形成的“改革建议”，勾勒了发改委对药价虚高的看法和推行药价改革的思路
□本刊记者 张映光 李其谚/文
自2005年下半年以来，有关“发改委将收回全部处方药定价权”的说法，已在医药界
广为流传并颇引起震动。经《财经》最近证实，这一消息并非毫无缘由。
在记者近日获得的一份国家发改委价格司去年末形成的关于解决群众看病贵、药品价格高问题的“改革建议”(下称“改革建议”)中，“进一步完善医药价格监管体系，逐步将处方药全部纳入政府价格监管范围”，被列为医疗体制改革长期计划的七项内容之一。
中国对药品价格的管理，经历了一段从全面管制到放开、又从放开到恢复部分管制的曲折过程。上世纪90年代初开始，中国启动药价市场化改革；此后不久，药价高、看病难成为公众关注的焦点问题。1996年以后，中国政府对极少数药品恢复价格控制；2000年之后，价格主管部门将政府定价药品的范围进一步扩大，并连续启动大范围的强制降价行动。
2005年10月，第17次降价通知公布，被认为是迄今降价幅度最大、降价范围最广的一次。从历次降价行动看，政府降低药价的决心不可谓不坚决，但视其效果，则降价目录里的低价药品根本进不了城市市场，农村市场的价格又早已降到降价目录的底线以下(参见《财经》2005年第26期“药价之谜”)。这使得市民百姓很难直接感受到降价带来的好处。
在批评者看来，一旦收回全部处方药的定价权，不啻于17次降价行动的进一步延伸，对于革除困扰国人已久的“药价虚高”痼疾，仍于事无补。
对于17次降价行动的结果，降价行动的操作者——国家发改委价格司亦有清醒评价，认为尽管有关部门做了大量艰苦细致的工作，但“实际收效并不明显”，“人均医药费用仍在大幅上涨”，“许多政府定价药品价格还没有降到合理水平”。
“双轨制”之辩
发改委认为，当今药价偏高问题，与价格形成机制不完善大有关系：一方面“受体制、机制的制约，各种利益格局已经形成，医院对药品差价收入的依赖程度越来越高”；另一方面，则是“政府定价范围有限”以及“对实行市场调节价的药品价格上涨，政府还缺乏有效监管手段”。
目前，中国对药品价格管理实行政府定价与市场调节并存。其中，对纳入《国家基本医疗保险药品目录》的药品、少数生产经营具有垄断性和特殊性的药品，实行政府指导价或政府定价；其他药品则由企业自主定价。2005年10月，发改委在推行第17次药品降价的同时，重新修订了政府制定价格的药品目录。修订后的新目录品种数量，由原来的1500种左右扩大至2400种左右，约占药品总数量的20%，但市场份额则高达60%。
中国目前在市场流通的药物约1.5万种左右。其中非处方药4300多种，其他均为处方药，所占市场份额在80%以上。
如果发改委收回全部处方药的定价权，“等于回归计划经济的药价体制”，天津卫生经济学会秘书长杜学武这样评价。
“政府直接管价格是‘行政越位’的。”中国卫生经济学会专家应亚珍并不赞同发改委的改革思路。她认为，政府加强对垄断经营的医疗市场的监管是必要的，但如果直接统管定价，可能会出现很多问题：一是监管成本过高，一个部门要定几千种药价；二是在这种情况下，必然造成管理效率低下；三是行政部门对药品这种特殊的商品了解十分有限，定价难免不合理。
“药价虚高问题是由不规范的市场造成的。” 应亚珍分析认为，“不伦不类的双轨并行的价格体制是药价虚高、价格混乱的症结。完整的、健康的市场经济环境，则会使药价趋向合理。”
一位国有制药集团总经理则认为，政府管理定价，落实起来也会遇到困难，因为“政策缺少相关法律依据。在定价过程中，可能遭遇来自医药企业的各种抵制，最主要的问题是，即使回归计划时代的政府定价，也难以斩断医药行业内部的灰色利益链条，因此对降价的作用不大。”
另一位国有制药集团营销中心总经理则表示，很难想象，一个只有十几个人的部门，如何根据市场情况核算企业生产成本，合理制订出上万种处方药的价格。
据一位接近发改委的人士透露，价格司不久前为此成立了一个研究机构，研究定价政策。
“通过政府定价，降低药品最终零售价，也许对药品价格下降有一定效果。但在医药行业市场化背景下，医药企业要在市场中谋生存；而国家对医院的行政补贴十分有限，实行政府定价是一种双轨制，肯定很难推行。”上述国有制药集团营销中心总经理说。
“跷跷板”的背后
作为价格主管部门的发改委，对于降价效果心知肚明。在接受《财经》记者采访时，发改委价格司的一位负责人坦言：“降药价给人的感觉就像跷跷板——这边一压，那边就会翘起来——因为国家投入不足，医院和医生必须通过医疗服务收费和药品差价收入把缺口补起来。”
国家统计局的数据显示，全国药品零售价格总水平从2001年开始连续四年下降，降幅分别为1.5%、3.5%、1.7%、3.6%；但同期，卫生部门所属综合医院人门诊费用年均上涨8.2%，人均住院费用人均上涨8.6%。
在每次降价行动之后，低价药就逐步从城市退守农村，又从农村逐渐退出药品市场，被高价新药取而代之。历次降价行动的效果，几乎被医药领域长期形成的“灰色利益链”消弭于无形。
发改委价格司算过一笔账：2004年，中国医药费用的总支出是3500亿元，而国家对医疗卫生的总投入只有500亿元。面对这个巨大的缺口，医院只有通过从药品和医疗服务中“赚钱”才能补足，以维持医院的正常运营。
2003年中国卫生部门所属医院药品销售额为1400亿元，而医院靠卖药赚的差价是400多亿元左右。业界公认，这400多亿元是“医院维持正常运转所必需的钱”，因为国家投入不足，医院添置设备、发工资，都要从这400多亿元中来。
除了这部分“阳光下的收入”，据主管部门的保守估计，医务人员的回扣总量也至少在250亿元以上。目前主治医生的正当收入约为三四千元，比公务员还少，与他们需要承担的风险和职业预期相差甚远。调查显示，医生的预期年收入为20万元，其中的差额，便成为“灰色收入”泛滥的源头。
经济学家汪丁丁认为，医务人员的“灰色收入”，固然需要通过健全、完善有关法律来加以约束，但从另一角度衡量，这250亿元也是市场对于医务人员过低收入的一种补偿，某种程度上“是必需的”。
“所谓‘药价虚高’的这50%-60%实际不是虚的，存在是必然的。因为药价若降到底，医院就没法活了。”发改委一位不愿透露姓名的官员表示。
鼓励民营医院
在发改委人士看来，药价问题只是一种表象；最深层、最关键的问题，还是医疗保险体制和医疗服务机制出了问题。
国际经验表明，医药费用上涨是正常的。但药价贵、看病难在中国成为舆论焦点，是因为个人负担比例过大。中国第三次卫生服务调查资料显示，目前城市居民中有44.8%、农村居民中有71.9%的人没有任何医疗保障；中国卫生总费用中，个人负担比重从1980年的21.2%逐步扩大到2003年的55.5%。
发改委提出的“改革建议”中认为，上述问题解决办法有三：一是加大政府投入，将公立医院目前投入不足的部分按照市场需求补足，同时扩大和加强社保的覆盖面；二是改变现在的医疗体制，切断医药之间的经济利益联系，从体制机制上抑制不合理的用药和价格行为；三是对药品价格实行严格管理。
更为重要的，是要在医药市场引入竞争机制，允许和鼓励民营医院的发展。“现在公立医院占90%以上。什么时候民营医院多得满大街都是，医改问题就好解决了。”发改委价格司的这位官员表示，“关键就是让公立医院变成真正的公立医院——这些医院就是非赢利的；而民营医院就是赢利的，不同收入的人可以选择不同的医院就诊。”
但是问题在于，医疗改革是一项“牵一发而动全身”的系统改革，其间涉及财政部、卫生部、药监局等的八家国务院部委机关，仅凭一家之力推动药价改革，如同“狗咬刺猬，无处下口”。发改委价格司官员告诉《财经》，现阶段，他们作为“牵头部门”，除了不断推出新的“降价令”乃至进一步收拢定价权以缓解医患矛盾，别无良策。
据前述“改革建议”，发改委希望于近期推出的七条主要治理措施，也势必继续从“现实”来考虑，包括进一步降低政府定价药品价格和医院药品的实际加成率；选择部分政府定价药品，从出厂环节开始控制价格；推行在药品零售外包装上标明出厂价的制度；对医疗器械价格进行必要的干预；进一步理顺医疗服务比价关系；规范医院和医生的诊疗制度，如推行按通用名称开具处方制度，以及取消医院科室经济收入同个人收入挂钩的做法；充分发挥医疗保险对医药费用的制约作用。
据《财经》了解，这些看似“简单”的政策，在执行中都遭遇了来自医药企业的广泛抵触。例如，标示出厂价遇到的技术问题多达十几个，药企提出企业成本经常变化，同一个厂的同一种药一年将出现十几种价格。至于降低并取消医院对药品的加价，更遭到医院卫生系统的普遍批评。
“目前，许多中小医院基本由药厂和医疗器械公司养活。”中国卫生经济学会理事倪建指出，在补偿不到位的情况下取消药品加价和实行医药分离，“就意味着这些医院要倒闭，而数量巨大的中小医院承担着社会医疗保障的主要职责。”
单独定价与长期政策
从《财经》的调查看，国家发改委历年来降价措施之所以成效不彰，很大程度上与新药审批把关不严大有干系；而所谓“单独定价”政策，更成为高价药诞生的温床(参见《财经》2005年第26期“药价之谜”)。
“药品生产企业可以通过更改剂量、更换药名通过新药审批，进而争取单独定价，这已成为企业绕开降价的一招棋。”一位国有制药集团总经理认为，降价以后的低价药不断从市场“失踪”的怪圈，即由此形成。
一位业内资深人士告诉《财经》，单独定价确实不合理，但其存在有历史原因，实际上是在中国知识产权保护不力的情况下，对外资药企的一种补偿。有消息人士透露，发改委正在重新考虑这一政策，长期来看，取消是必然的。
对于新药审批目前存在的问题，发改委在“改革建议”中希望通过建立“新药审批与价格审定联动机制”加以解决。
除了上述两条，发改委为抑制药价开出的“长期药方”，还包括加强政府对公共卫生事业的宏观调控和资金支持力度；逐步收回政府对全部处方药的定价权；研究出台对对医务人员收受回扣的司法解释，依法严惩收受“红包”和开单提成行为；加快完善中国医疗保障体系；深化城市和农村医疗服务体制改革，合理配置卫生资源；以医药利益最终脱钩为目标推进体制改革，逐步完善医院补偿机制等。
在业内观察家看来，除了全部收回处方药定价权与市场化改革之方向有悖，发改委的七项“长期计划”，远比七项“短期举措”更切中药价问题的实质。但在最近形成的“改革建议”中，并未列出更为详细的实施步骤。
亦有分析指出，收回全部处方药的定价权如箭在弦上，但未必可于短期内实现。因为《价格法》规定，只能是医保目录中的药品才能由政府监管，若全部收回处方药定价权，需首先对《价格法》作出修改。
至于其他改革举措的推进，显然需要发改委、劳动和社会保障部、药监局等各相关部委的密切配合和共同努力。正因为此，在“改革建议”的最后一段，发改委价格司建议国务院成立一个层次较高的议事协调机构，以协调解决重大问题、重大政策和重大事项。-
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