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本报记者 陈 欢
实习记者 谈毅敏
上海报道
怎么看待“看病难”、“看病贵”的问题？
是因为“资源过分向大医院集中，公立医疗机构公益性淡化，以及社会保障制度不完善的问题社区卫生服务资源短缺，服务能力低下、不适应群众卫生服务需求。”这些明确的表述来自国务院将在近期出台的《关于大力发展城市社区卫生服务的决定》(以下简称《决定》)，这是自医改争论出现以来，国务院出台的首个关于医改的正式文件。
据知情人士透露， 2005年12月27日，国务院已经召集全国10个省会城市、6个地级城市、2个县级市的主要领导和有关负责人座谈，《决定》已经基本定稿。
《决定》明确城市社区卫生服务“属于公益性事业单位”的性质，提出了到2010年实现“人人享有基本医疗和公共卫生服务”的蓝图，并要求“发展社区卫生服务的责任在地方，各级政府要建立对社区卫生服务稳定的投入机制”。
该《决定》目前还属于征求意见稿阶段，待意见收集完毕并定案后，将于近期公布。
“2010年普及社区卫生服务”
人人享有基本医疗和公共卫生服务的时间点被设定在2010年。
届时，全国地级以上城市和有条件的县级市将建成较为完善的城市社区卫生服务体系，城市人口覆盖率达到80%。
同时，《决定》中还明确，要维护社区卫生服务机构的公益性质，注重卫生服务的公平与效率，防止盲目追求经济效益的倾向。
目前，我国只有部分大中城市建立了城市社区卫生服务，大部分中小城市都没有社区卫生服务。
“社区卫生服务提供最基本的医疗服务，是城市公共卫生的基础，应该是全体居民人人享有的。”复旦大学医学院教授陈洁说。
对如何达到这样高的覆盖水平，《决定》中有细致的规定。“在大中城市，政府原则上按每3万～5万城区居民设置1所社区卫生服务中心，并根据居民卫生服务的需要，下设若干社区卫生服务站。”
对具体的实现步骤，《决定》中同样已经勾勒明确。“东中部地区地级以上城市和西部地区省会城市应加快发展，提前实现。”而且，“经济较发达的县和乡镇，可以借鉴城市社区卫生服务的做法，加强农村社区卫生服务建设”。
“发展社区卫生服务的责任在地方”
社区卫生服务的公益性质确定后，面临的第一个问题就是钱从哪里来。
一个不容回避的现实是，目前，我国公共卫生支出占整个GDP的比重为0.9%，而世界平均水平是4%，在一些发达国家，这个比例更高达40%。
“现在上海的社区卫生服务中心，只在预防保健这块有一点人头费，就是按照辖区内人口，大约是每人10元左右，其他都要靠中心自己创收了。”陈洁教授介绍。
对此，《决定》给出了确定无疑的答案：发展社区卫生服务的责任在地方。此处的地方就是地方政府。
今后，各级政府要建立对社区卫生服务稳定的投入机制，调整卫生投入结构，新增城市卫生资源主要用于社区卫生服务。
具体说来，政府对公立社区卫生服务机构应按照公益性事业单位的政策，建立规范合理的收支运行管理机制，同级财政根据社区人口、当地发展水平、卫生状况、服务数量、本地综合医院的工资水平等因素，采取定额补助和综合补助等方式，核定日常经费补助，配备必要的基本设备和房屋等设施，维护公益性质和日常运转。
此外，有条件的地方，可以实行收支两条线管理。“收支两条线，就是机构的基本运作不依赖服务收入，但同时，财政的保障是‘扶而不包’，不能回到完全依赖政府的老路上。财政拨款可以根据不同情况采取相应办法，比如按医疗人员人头的定额补助、根据整体运作费用估算的综合补助，或者根据估算服务收入进行拨款的政府购买服务。”曾任卫生部政策法规司司长的蔡仁华解释说。
这对政府的财力无疑是一大考验。上海市长宁区正在进行社区卫生服务改革综合试点，其中政府的投入达到了50%。而一般仅有10%左右。但这种模式显然难以复制，欠发达地区的财力不够。
和之前完全由本级财政负担本级医院的投入机制不同的是，这次国务院要求省、市财政应该对区级财政给予必要的支持，中央对中西部贫困地区社区卫生服务机构的必要设备配置等项目给予适当支持。
“市辖区政府原则上不再办医院”
社区卫生服务中心体系建立后，医疗资源过渡向大医院集中这一结构性顽症将有望解决。
“三个等级医院之间的定位差异性不强、提供的服务雷同，加上曾一度实施的转诊制度也不复存在，造成了整个医疗体制非良性循环，医疗资源配置极不经济。”蔡仁华表示。
为此，《决定》对不同级别医院的分工做了明确的划分。社区卫生服务中心的只能是“常见病、多发病的基本医疗服务和疾病预防、妇幼保健、计划生育指导、残疾人康复等适宜的公共卫生服务”。
大型医院应集中力量从事危急重症和疑难病症的救治。目前的区级医院，及大多数二级医院，可能将逐步消化，从而不复存在。市辖区政府原则上不再办医院。
“如果社区卫生服务机构达到预定的目标，三级医院的‘瘦身’也未必不是好事。”蔡仁华认为。一般来说，整个医疗体制应当是金字塔形的，而目前我国却是倒金字塔形，顶端的三级医院无法体现出应有的技术水平和价值。
《决定》中规定的首诊制度很可能成为推动医院体系重构的起点：要采取有效措施推定建立社区首诊制度，引导参保人员首先到社区卫生服务机构就诊。
而和这个过程同步的是将过度集中在三级大医院的医疗资源下放。
《决定》要求定期组织高资质的医务人员到社区提供诊疗服务和技术指导；有计划地组织社区卫生服务人员到医院和预防保健机构进修学习、参加有关学术活动。
“在社区医院的建设中，完全可以将三级医院中的一些技术人才调配过去，充当业务骨干。”蔡仁华说。他还指出，“一些有一定技术但精力有限的医务人员，在目前的三级医院中无法适应高强度的工作，就可以到社区机构去发挥自己的业务才干。”
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