定点医院医保管理工作亟待加强

　　市社保部门对各定点医疗机构进行的联合交叉检查表明

　　定点医院医保管理工作亟待加强

　　本报记者 任清泉 宋羽

　　核心提示

　　从今年10月8日起，市社保基金管理中心组织医疗保险工作人员、监督员，开展了为期两个多月的联合专项检查，对全市200多家定点医疗机构进行了包括病历、处方、满意度等内容的全面考核和检查，共检查病历1.3万份；对有住院部的医院进行了24项指标核查；对340多家定点社康服务中心进行了抽查。检查人员发现，在以往检查中出现的问题仍没有得到根治，其原因在于：有的医院领导不够重视医保工作、没有专门的部门负责医保工作或责任落实不到位、医院医保制度不健全或没有落实到位、医务人员不了解医疗保险政策或理解不准确等等。

　　满意度调查

　　凸显四个主要问题

　　满意度调查发放调查表按市属综合医院200份／家，区级医院150份／家，其他医院100份／家发放。满意度调查反映出的主要问题：一是医院护理人员服务态度有待改进；二是多数医院没有做到每日向患者发放医疗费用清单，有的医院只有费用查询系统，这个问题患者反映比较强烈；三是医务人员在参保患者住院医疗费用超过医保偿付标准时劝病人出院，认为患者继续住院会影响医务人员的奖金；四是退休人员和慢性病患者反映个人账户少，个人医疗费用负担重。满意度调查结果显示，受访者对医院的平均打分在79-96分之间。

　　医院自查评分

　　市中医院自查最严格

　　将医院自查评分与检查人员核查的结果对比看，大部分定点医疗机构在自查过程中，没有做到客观分析医院在医疗保险管理工作中存在的疏漏，该扣分的不扣分，或是根本没有查出存在的问题。如考核指标第9项(6分)要求：不按规定审核、校验基本医疗保险证、卡的，查实一例扣1分；病历记载不清楚、不完整的，查实一例扣1分；病历不记载的，查实一例扣2分。

　　检查人员发现，属于上述应扣分的情形普遍存在，但医院大多没有扣分，只有深圳市中医院自查工作非常到位。如考核指标第11项(4分)要求：提供“三个目录”以外的用药、检查、服务的是否征得参保病人或家属的同意，未征得参保人或家属同意的，查实一例扣1分。市中医院在自查中给自己扣了4分，其他的考核指标也是如此严格。

　　违规问题浮现

　　医院管理亟待加强

　　随着联合交叉检查的深入进行，各大小医院的违规问题一一浮现，发现的主要问题有：

　　1、超限用药

　　根据医疗保险用药管理规定，在目录中有部分药品限定适应症，参保患者只有在适应症范围内使用才能够医保记账，范围外使用由参保患者自费，医院记账是违反规定的。专项检查中发现限制用药的使用问题较多。如：一患者住院诊断为右输尿管结石，使用人生长激素记账。医保目录中此药限内分泌主治医生以上开处方，用于成人生长激素缺乏替代疗法，该患者住院期间用此药记账是违反医疗保险规定的。

　　2、对持他人医疗证门诊或住院检查治疗管理不到位

　　在市属综合和专科医院、区属医院都查出过持他人医疗卡住院、门诊做特检、门诊治疗、门诊血透的情况。这说明医院在参保人就医管理方面仍有疏漏。南山区人民医院在参保人住院程序上管理比较好，为防止冒名住院的发生，从入院登记处医疗卡扫描传输到病房，到出院时医生再次核实住院人身份后医生签名，然后才能记账，做到每一环节有人负责。

　　3、挂床住院

　　住院期间患者不在医院，这种情况在各医院普遍存在。监督员到一市属医院和区属医院康复科核查医保住院病人，连续几天到病房检查，人都不在医院，但自费病人的在床人数就比较多。《深圳市常见疾病基本诊疗规范》规定，颈椎病和腰椎间盘突出症，非手术治疗法应在门诊进行。但在联合交叉检查中发现，这类参保病人收入院治疗的很多，值得引起各医院的注意。

　　4、将可以门诊检查治疗的参保人收入院治疗

　　根据实际检查情况看，轻病入院情况仍然存在。这次专项检查中，检查人员发现一区级医院有13份病历属于轻病入院，事后经过反复讨论，检查人员仍一致认定有6份病历属于轻病入院。对此，社保部门将按照协议书的规定进行处理。这方面的情况应引起定点医疗机构的重视。特别是对于参保人要求住院的，医生应该遵循医疗原则，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能将应该门诊个人帐户支付的医疗费用转嫁到住院共济基金支付。

　　5、住院病人到门诊做特检

　　医保政策规定：参保患者住院期间作的各种基本医疗范围内的检查项目，都应记入住院费用中。但有医院为了控制住院平均费用，将应该记入住院费用的特检项目，让患者门诊记帐。这样做损害了参保人的利益，因为门诊和住院做特检个人自付比例不同，住院自付10%(退休5%)，门诊自付20%。

　　6、非医保支付项目记账

　　根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》(深圳市政府第125号令)第三十九条：交通事故、其他责任事故、他人侵害行为造成伤害的、自杀、自伤等，不能享受医疗保险待遇，即发生的医疗费用应全部自费。但本次检查中发现有些医院没有对这类住院病例进行很好的管理，将不应记账的费用医保记账。对这些病例发生的记账费用将根据协议书予以追回，医院还要支付违约金。例如：一患者在一区级中医院骨科住院治疗，诊断：右小腿刀伤。医疗费用总计4953.80元，记账3676.99元。这一病例应该自费。

　　7、将属于生育医疗保险的费用记入基本医疗保险

　　将应该记入生育医疗保险的费用记入基本医疗保险，会损害参保人的利益，因为应记入生育医疗保险的基本医疗费用全部记账，参保患者不自付，而记入基本医疗保险的基本医疗费用有10%的自付。一患者在一区属医院剖腹产，医院将其费用记入基本医疗保险，可记账的316.56元由患者自付了，这也损害了该患者的合法权益。

　　8、将未参加生育医疗保险的参保人的分娩费用记入基本医疗保险

　　一患者在一区属医院分娩，医院将其医疗费用记入基本医疗保险，经核实患者未参加生育医疗保险。按规定，未参加生育医疗保险的参保人分娩的费用应由个人自费，该医院将其费用记入基本医疗保险，属于违规。

　　9、处方管理不严格

　　部分定点医疗机构仍然没有使用《处方管理办法》规定格式的处方。而部分定点医疗机构在使用新格式的处方时，有部分处方没有写“诊断”，有的处方用药量也超过了《处方管理办法》的要求。同时，分解处方的现象仍然存在。

　　10、医疗收费不合理

　　从检查病历反映的情况看，较突出、较普遍的是收费问题：收费项目与病历医嘱项目不相符、病历医嘱没有记录但有收费、病历医嘱记录收费项目的数量与实际记账数量不相符、有收费但病历中没有检查或报告单、重复收费、超物价标准收费、医嘱已取消的项目仍然收费、提高护理等级收费等。例如：

　　一患者住院期间病历医嘱和报告单均为1次心脏彩超，但收费2次。

　　一患者住院期间病历医嘱7月25日至30日，每天12支头孢呱酮，一共6天72支，但记账108支。多记36支。

　　一患者住院期间浅表器官彩色多普勒超声检查175元、男腹部全套(B超)120元、超声计算机图文报告30元，总计325元，即无医嘱记录也无检查报告单，只有收费。

　　根据收费标准：在同一台手术中由一科医生完成的多个部位手术，以一个主要手术项目标准收费外，其余手术项目按该项目标准的80%收费。而部分医院仍然是违反规定收费，同台多个手术均按100%收费。

　　根据目前执行的《深圳市医疗收费标准》中划分的分级护理标准，一级护理标准的指征包括：病情危重、需绝对卧床休息、生活不能自理者；特大手术后七天内，各种大手术后1-3天；昏迷、休克、肾衰、惊厥、子痈等。但在检查的病例中，有些病情较轻，但从入院到出院均为一级护理，如一患者诊断为心脏神经官能症住院9天，均为一级护理。这类情况比较多。

　　住院费用管理

　　南山医院成绩突出

　　医疗行为的合理性除了关系到参保患者的切身利益(获得合理、有效的治疗，支付合理的费用)，也直接关系到医疗保险基金的合理使用。

　　南山区人民医院在参保患者住院费用管理方面，作了一些有成效的工作。如有规定：住院医保手术患者如需全麻，费用不得超过1000元；住院医保手术患者如需硬膜外麻醉，费用不得超过700元；麻醉科室严格按照规定执行，超出部分由科室自己承担；对于不可抗拒的麻醉费用的超标，科室应及时上报质控科审核裁定。结果使参保患者手术费用大大下降。

　　出现问题根源医院对医保工作重视不够

　　专项检查结果表明，有的医院领导对医疗保险工作重视不够。有的医院领导对医疗保险政策规定知之甚少，对医疗保险检查工作只是应付，只要没有扣款，就万事大吉。如考核指标第4项(3分)要求：定点医疗机构对医疗服务、费用控制是否进行监督审核，二级及以上医疗机构没有设立相应的监督部门的扣1分，医疗机构监督审核措施不落实的扣1分，对内部的医疗服务、费用控制情况不进行研究分析的扣1分。检查人员就此问题问到有的院领导：医院的医保费用超标，医院是否对费用进行分析，以了解超标的原因，院领导回答应该有，却没能提供费用分析材料。

　　还有的定点医疗机构没有成立专门的医保办和专职医保工作人员。要么是有问题没有人去发现，要么是发现问题没有人去解决，要么是没有人去监督。如医院的自查工作，没有专职人员，自查工作就没有办法查到实处，只能是走走形式，根本无法查出医院医保工作中所存在的问题。

　　定点医疗机构人员不能全面、正确的理解和掌握医疗保险政策，是定点医疗机构医保工作不到位的另一主要原因。有相当部分医务人员片面理解医保政策，不能正确向参保人解释医保政策，使用自费药、自费材料、自费项目时没有征求患者的意见，个别医生甚至在手术台上才告诉参保患者需要用的自费项目，有强加于人之嫌。

　　市

社保基金管理中心负责人表示：对于联合交叉检查中发现的问题，将做进一步查证，处理，并再次强调各家医院都应该设立专门的医保办(科)和专职医保工作人员。在新的一年，社保部门将对各病种费用对比进行不定期公布，促进各医院自查自检，确保参保人员的合法权利得到保障。

　　作者:记者 任清泉 宋羽