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本报记者 蒋明倬 北京报道
弓拉满月，箭仍未发。
对于医疗体制改革，这样的焦灼和等待蔓延了2005年一整年。
这一年里，国务院发展研究中心发出“医疗改革基本失败”的指责使争论达到了前所未有的高峰。在巨大的舆论压力下，坊间流传的早在2004年就已经起草完成的《城市医疗体制改革试点指导意见》却迟迟未能面世，中央政府也没有在本年度给出医改新的明确的政策指向。
药价：降价背后的纠葛
邻近岁末，哈尔滨"550万元医药费"事件成为媒体焦点，随后不久国家发改委发布《关于对部分药品从出厂环节制定价格进行试点的通知》，决定对21种药品从出厂环节制定价格进行试点。这些药品将从目前制定的最高零售价格，改为制定公布最高出厂价格和最高零售价格。
而实际上，今年10月10日，国家发改委价格司就已经对于药品进行了第17次降价。而且同时出台了三项配套措施--严格限制医院的药品加成率在15%以内；暂停降价药品的集中招标采购；加强对医院合理用药的监管，要求各级各类医院销售降价药品数量不能因降价而发生明显变化。
这两项举动，可谓本年度中央政府为控制药品价格做出的最大力度的动作。然而医疗费用和药品价格仍然居高不下，无法获得民众认同，同时医药行业也表现出强烈反弹。
2004年之前的25年间，我国医药工业的年利润率平均高出全国工业4.4个百分点，而2004年医药工业利润率比全国工业利润低了26.24个百分点。利润下降的主要原因，一方面是原料涨价等因素，而最为重要的原因在于发改委的政策性降价。
而目前我国现有制药企业4000多家，规模大、技术高的不到40家，小、散、无法满足药品研发所需的高投入，是多数企业面临的困境。
华北制药集团董事长常幸认为，这种情况不解决，我们的医药行业将被大型跨国医药集团或外商投资企业拥跨。
中国医药企业竞争力课题组的李磊在接受媒体采访时提出“制药企业是在为落后的医疗卫生体制买单”。
老百姓并没有感受到药品降价带来的实惠，医药企业利润下降，那么钱又流向哪里？是医院无疑成了最大的受利者，而这其中“以药补医”的医疗体制难辞其咎。
国务院政策研究室的研究表明，在近几年医院的总收入中，药费收入占60%左右，少数中小医院高达70%至80%。药品毛利用于弥补医疗亏损的比重1991年占51.3%，2000年上升到68.9%。
尽管今年10月发改委出台的政策称严格限制医院的药品加成率在15%以内，但实际上，据了解药品流通的人士介绍，国家允许的这15%只是明扣；医院和医生还能从医药公司拿到10%的暗扣。
由此看，药价的关键点是在医院，不是在医药企业。
医院：如何跳出以药补医的旋涡？
在医疗改革的过程中，解决“看病贵”最主要的就是要从医院开刀。
“看病贵”首先还是药费高。而药费的高低，是由药价、药品的用量、药品品种多方面综合影响的结果。药价不是惟一因素。
另外一个造成看病贵的原因在于，检查费用的居高不下。在今年的医疗体制改革进程中，很多地方已经有意识的在这一方面改善。
今年10月1日，江苏省实行医疗服务价格改革，统一归并了现行医疗服务项目，适当调整部分医疗服务项目价格，改进医疗服务价格定价形式和管理办法，加强对特殊医用材料的收费管理。在3916个项目中，调价范围包括1647项手术类项目、14项护理项目、23项大型设备检查项目。磁共振扫描、CT、彩超等23项大型设备检查项目价格调低。
而据介绍，目前医院的总收入中，最主要来源就是药品、挂号医疗费用和设备检查费，政府投入资金不足5%。如果药品和设备检查费用同时降低，医院维持正常运行就必须要相应的提高诊疗费用。在江苏的改革中在降低设备检查费用的同时，提高了1661项手术类、护理类项目价格。
江苏省人民医院副院长王虹教授曾表示，江苏省医疗服务价格改革是50多年来对卫生收费最大的一次动作，本质上在于通过医疗价格规范医疗行为，把以药补医变成“以技养医”。
据相关人士透露，在《城市医疗体制改革试点指导意见》的草案中，就力图通过江苏的这种方式来控制医药费用的总量。取消医疗机构药品收入加成办法，降低药品价格、降低大型诊疗设备检查治疗费用、降低高值医用耗材费用、在降低上述收费价格的同时，合理调整医疗技术服务价格。如适当提高挂号费、诊疗费、住院治疗费、护理费、手术费等，以弥补医疗机构因降低医药费用而减少的合理收入，并体现医疗服务的技术价值。不同医疗机构应划分收费档次，实行优质优价。
而这一草案酝酿几年至今尚未正式出台，医院的改革目前还是以地方试验的方试摸索前进。
市场化：究竟是谁的错？
“医疗改革不成功”到底是谁之过？接下来的医疗体制改革到底怎么走？
“市场化”成了一连串问题中绕不过去的关键词，然而在这个问题上则更是引发了数十年的广泛的争论。
今年7月国务院发展研究中心社会发展研究部一份《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》。该报告认为，中国20年的医疗改革基本上就是商业化、市场化，而商业化、市场化的服务方式必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。报告指出，中国医疗改革应该回归其公共服务产品的本质，回到政府主导的“全民医保”道路上来，矛头直指医改市场化。
尽管医疗改革20年来，卫生部和国家其他部委的文件中从来没有正式的“市场化”提法。但最早提出反对意见的一些学者，主要把“市场化”定义为，政府投入大大减少，采用以药补医等方式筹措医院发展的资金的方式。而对于这一做法的批评几乎是在所有的讨论参与者中是可以达到共识的。
分歧产生于对于国有医院的产权改革，也就是医院的卖与不卖上。2004年4月，时任卫生部常务副部长的高强在全国卫生工作会议上称，在政府增加基本医疗服务投入的同时，中国将积极鼓励社会组织和个人参与医疗服务事业，促进多种所有制医疗机构有序竞争；对于社会资金投入医疗事业，将允许出资人取得合理回报。而在有关政策出台后，国家将选择部分城市进行医疗体制改革试点。
尽管今年高强的几次讲话中“市场化”和“市场的方式”涵盖和所指皆有所不同，对前者持否定的态度，对后者却仍持肯定和积极的态度。
而就在这样的背景之下，国研中心报告出台，认为将来医改方向应该回到政府主导上来。随之引起了批驳市场化的狂潮。
一些支持医疗体制市场化改革的人士也发起反击。有学者指出，今天的医疗系统是垄断下扭曲的市场，不是真正的市场；今天营利性医院出现的问题，不是市场本身的问题，是政府没有制定好规则，没有严格监管，把问题都归罪于市场是不公平的。
7月1日，卫生部部长高强在一个形势报告会上明确指出今后医疗改革的基本思路——公立机构不能“卖光、改净”，运行机制要体现公益性质，完善保障措施，但是仍然要发挥市场作用。高强在此次报告会上还透露了医改新方案试点的主要内容，其中包括“发挥市场机制的作用，鼓励和引导社会资源投资发展医疗卫生事业，调动政府和市场两个积极性”。高强表示争取试点早日启动。
11月10日，高强在全国卫生厅局长专题培训班上的讲话中再次强调要通过改革将一部分公立医疗机构改制，由社会力量举办，为群众提供不同层次的服务，同时，政府集中财力办好一批公立医院，真正办成为群众提供优质、低价的基本医疗服务的公益性医院。
原标题：医改新方案启动前夕——寻觅医改良方
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