处在垄断地位上 新医改难于撼动既得集团利益

　　本报记者 曲力秋

　　专家指出目前的政策设计未能解决卫生部的站位等诸多问题

　　让社会各界期盼不已的新一轮医改方案终于初现端倪。11月12日，卫生部办公厅专家透露，全国医疗改革试点工作拟在明年初展开，医改以基本医疗系统覆盖90%的人群，并为其 至少负担一半的医疗费用为整体目标。同时，还确立了我国医疗改革在政策选择上遵循先农村后城市、先急后缓等五个原则。日前，本报记者就相关话题采访了中国社会科学院社会政策研究中心秘书长唐钧。

　　不能拿国有资产推行市场化

　　记者：可不可以把卫生部专家12日透露的信息理解为此次医改的核心内容？

　　唐钧：可以这么理解。但有些东西还不是很清楚。譬如说此次医改怎么样才能覆盖90%的人群。现在有一个比较明确的说法是，在2010年要使全国的农民都加入到新型农村合作医疗制度当中来。但在城市到现在为止还没有一个非常明确的方案，就是说你用什么方式来覆盖城市中90%的人群。

　　记者：从已经披露的信息来看，您觉得这一次的医改方案与上一次有什么不同？

　　唐钧：从已经确立的医改要遵循的五个原则来看，这次医改体现了以人为

　　本的基本理念，没有再提市场化和产业化，这是一个很大的进步。另外，就是它很重视基础医疗和社区的医疗卫生服务。

　　记者：此次医改为什么是以基本医疗系统覆盖90%的人群而不是100%为目标？

　　唐钧：这可能是一种比较谨慎的说法，我个人认为推行全民医疗服务、实现人人享有基本医疗服务是可行的。这方面我们可以借鉴过去的经验，在解放后的前30年里，我国城市人口中99%以上是有单位的，绝大多数的单位都有医务室、医疗站甚至医院，职工们看病很方便，在这个层次之上有社区医院，再往上还有大医院。所以尽管在解放后的头30年里中国的医疗资源非常稀缺，但并没有出现大家看不起病的现象。现在单位体制被打破了，但我们可以把过去那种贴近老百姓、主动上门服务的医疗服务模式搬到社区里来，在社区中重塑中国的医疗卫生服务的基础网络。这里面有几个关键性的问题，一是要改变医生的行医方式，如果你在社区里面仍是坐堂医生，那就失去了意义。社区医生的职责不完全在于看病，还应该包括帮助社区居民建立健康档案，经常进行一些检查，在居民们有病的时候可以提供上门服务，也就是说他们的行医方式有点像过去的赤脚医生。另外就是在社区这个层次之上还应该有医院，医院主要治大病、疑难病症等，在社区和医院之间应该有转诊的过程，社区医院看不好的病就往上送。

　　如果我们的

医疗改革是这样改的话，医疗成本就会大大降低，医疗服务也会贴近百姓。因为相当多的病人患的都是感冒发烧这类常见病，根本不需要去大医院，还有像高血压、糖尿病这类靠长期服药的慢性病也不需要去大医院排队看病。所以，推行这种以社区为基础的全民医疗服务是可行的，它的成本会很低，不像现在的职工医疗保险，有人算过，这种职工医疗保险人均每年要花一千元，这是很多人承受不起的。

　　政府应对百姓健康全面负责

　　记者：但对于那些有经济实力的人来说，他们希望能得到更好的服务，现在这个医改方案似乎满足不了这部分人的需求？

　　唐钧：在政府办的医院之外，可以有一部分私立医院，这些医院可以搞宾馆级的服务，但前提是你不能拿国有资产去办这类医院，去搞医疗产业化，国有资产人人有份，如果是私人投资，你怎么办医院都行，对这类医院国家的职责就是监管，收费可以全部走市场化。所以，我觉得要有这么三个层次才能解决中国的医疗卫生，但我们的重点是在最下面。

　　记者：在讨论这一轮医疗改革方案的时候，争议最多的问题是什么？

　　唐钧：还是关于医疗是否要市场化和产业化的问题。经济学家们认为以前的医疗卫生体制改革不是改革不成功而是根本就没有改革，他们认为如果有一个好的市场化的话，医疗市场化还是可以搞好的。但是我认为，医疗卫生领域有一个非常特殊的东西，就是专业权力，市场的好处在于消费者和供应者之间是可以讨价还价的，你可以和他谈判，再加上消费者的偏好和他的选择就会使市场的价格逐渐趋于合理。但在医疗方面病人和医生是无法平等地谈判的，医生让你开刀你就得开刀，所以市场的好处在医疗这个领域里几乎就体现不出来。

　　马斯洛把人的需求分为五个层次，第一个层次是生理的需要，包括健康和吃饭等。在这个层次上老百姓如果发生困难，政府是需要出面保护的。所以，政府对老百姓的健康全面负责是最基本的职责。我总说，卫生部的职责本来应该是站在老百姓一边的，应该是替老百姓来管医院，但现在卫生部的屁股坐在了医院的一边，它是中国所有医院的“总院长”，它代表的是医院的利益而不是老百姓的利益，你到下面去和卫生局的官员一起讨论问题，他们总是自然而然地说医院就是我亲儿子。所以在这方面如果我们的卫生部门的位置没有站好的话，很多问题还是解决不了。从现在提出的这五个原则来看，还看不出卫生部门的站位问题。

　　医改需打破垄断者地位

　　记者：在此次医改要遵循的五个原则中，特别强调“优先保障农村加强基层医疗机构建设”，在农村怎样才能建立一套行之有效的医疗卫生服务基础网络？

　　唐钧：我们现在总是抓住三级

医疗体制不放，但实际上你到农村看看，在相当多的地方，乡镇一级的中心医院都是鸡肋，扔了可惜，吃了又没味。因为现在很多农村交通都很方便，农民生了病如果图方便就在村里看了，如果病的较严重就会坐车到城里去看病，所以乡镇一级医院的业务实际上很少，我觉得应该把这一层次的医院的业务下放。如果实在要在乡镇一级设医院，也不应像现在这样以行政区域来设医疗网点，而是应根据实际情况譬如说路途的远近、方便的程度等等来设置乡镇一级的医院。而且这一级医院应采取赤脚医生的行医方式。这样做的好处是，我们现在的村医都是不享受国家待遇的，他们的劳动报酬要从农民身上挣出来，而乡镇医院的医生是享受国家待遇的，如果这些人下去的话，会大大减轻农民的负担。我觉得应该鼓励医生往下走，越深入基层的医生他们的工资越应该高。

　　记者：此次医改的最大障碍是什么？资金还是人才？

　　唐钧：都不是，是既得集团的利益。那些赚钱的药厂、医院还有一些政府部门的官员，他们对整个医疗体制的影响非常地大，有点类似于处在垄断的地位上。如果能够突破这个障碍的话，所有的问题都不是那么难，都不是没有办法解决。